Protocoles d’Obstétrique

Fédération de Gynécologie-Obstétrique
des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Année 2001

Index

Menace d’accouchement prématuré

Définition

grossesse entre 22 et 34 SA

contractions utérines 4/20 minutes, douloureuses

modifications cervicales 

Bilan 

Bilan d’admission : NFS, plaquettes, crase, ionogramme, CRP, groupe-rhésus, RAI

hématies fœtales

Prélèvement vaginaux aérobies , uroculture

TV + échographie endovaginale

Contre-indications générales à la tocolyse :

souffrance fœtale aiguë

chorioamniotite

métrorragies inexpliquées

Fausse MAP.

    En l’absence de modification cervicale clinique, la tocolyse ne sera envisagée que si les contractions persistent au repos après un suppositoire de salbutamol, surtout si à l’échographie le col est < 25 mm.

MAP vraie.

Col modifié ou col court à l’écho (< 25 mm à l’écho.).

Corticothérapie

Les tocolytiques de première intention sont :

Le sulfate de magnésie ne nous paraît pas approprié en raison de son efficacité modérée et de l’impossibilité de le substituer aux inhibiteurs calciques.

Tocolyse aux inhibiteurs calciques (nifédipine ou Adalate®)

On conseille d’utiliser préférentiellement les inhibiteurs calciques en cas de diabète, de métrorragies sur praevia, de grossesse multiple et de les éviter en cas d’hypertension artérielle ou d’hypotension inférieure à 9/5.

Contre-indications :

hypertension artérielle et hypotension artérielle maternelle

(PA< 9/5)

association avec le sulfate de magnésie

défaillance cardiaque notamment secondaire aux beta-mimétiques

Mise en place d’une voie d’abord avec remplissage rapide par un 1° Ringer.

TTT d’attaque :  

il existe 2 protocoles, que l’on choisira selon le cas

protocole d’attaque pour les MAP très sévères en situation d’urgence:

Adalate sublingual : 10 mg (CI absolue HTA ou préeclampsie)

Répété 15 minutes plus tard si persistance des CU (et TA stable), maximum 40 mg en 1 heure puis arrêt.

protocole d’attaque pour MAP moins sévères ne nécessitant pas une efficacité rapide de l’Adalate (délai de 90 minutes)

Adalate 10 mg 2 capsules per os (avalées)

Après 90 minutes si persistance des CU :

On rajoute 1 capsule de 10 mg per os + 1 cp de 20 mg L.P.

Surveillance de la tension artérielle pendant 2 heures par 15 min.

si hypotension maternelle (PA systolique < 8) : Ephédrine 2 à 3 cc IVD de l’ampoule diluée prête sur le chariot d’anesthésie (soit 6 à 9 mg)

Traitement d’entretien , quel que soit le protocole d’attaque :

Adalate LP 20 mg par 6 heures puis par 8 heures.

Surveillance TA 30 min après la prise

Transaminases 1x par semaine

Effets indésirables : céphalées, rash cutané

L’échec des inhibiteurs calciques autorise les béta-mimétiques dans les 2 heures qui suivent la dernière prise.

Tocolyse au Salbutamol

Bilan préliminaire :

Examen cardiaque, un ECG

Noter pouls, TA sur la feuille de surveillance

Préparation de la perfusion :

1amp de Salbutamol fort (5 mg) + 2 amp de 0.5 mg. Compléter à 60 cc avec du sérum glucosé isotonique (soit 6 mg dans 60 cc).

débit initial : 15 ml/h (1,5 mg/h ou 25 gamma/mn)

dose maximale 34 ml/h

A l’arrêt des CU, maintenir un débit efficace pendant 1 H, puis diminution jusqu’à 10 ml/h.

Contre-indications : maladie coronarienne, trouble du rythme cardiaque, syndrome de Wolff-Parkinson-White, cardiomyopathie. En cas de doute sur une lésion de l’appareil cardio-vasculaire, faire appel au cardiologue de garde.

L’échec des béta-mimétiques autorise le passage aux inhibiteurs calciques, sauf si la patiente présente des signes d’intolérance de type sub-OAP, on s’aidera éventuellement d’une échographie cardiologique en cas de doute.

Surveillance :

Immédiate :

pouls maternel doit rester £ 120/min

25 mg de Tenormine peuvent être donnés per os en cas de tachycardie

bilan entrées/sorties

J2 : contrôle de la kaliémie

Traitement d’entretien :

Après 48 heures de tocolyse IV, le relais est fait par Salbumol cp

2cp/3 H puis 2cp/4H

Tocolyse au Tractocile

Tocolyse de 2e intention,  

lorsque la patiente présente :

  1. Une contre-indication aux ß-mimétiques : troubles du rythme, tachycardie sinusale, cardiopathie, diabète.
  2. Une intolérance aux ß-mimétiques (tachycardie > 130 batt/mn, palpitations)
  3. Grossesse multiple

En alternative dans ces cas avec l’Adalate.

En cas d’hypotension ou d’hypertension, le choix se fera vers le Tractocile.

Posologies et schémas thérapeutiques :

Etape bolus : une injection IV de 0,9 ml de solution injectable à 0,75 mg/ml.

Etape Ttt d’attaque : ajouter 1 amp. de 5 ml à 45 cc de sérum physiologique

Débit de 24 cc/h pdt 3h.

Etape d’entretien : même dilution à 8 cc/h jusqu’à l’arrêt complet des CU , maximum pdt 45 h.

Effets indésirables fréquents: céphalées, vertiges, nausées, tachycardie, hypotension, réaction au point d’injection, fièvre, prurit, rash.