Est il possible de préserver LE périnée au  cours de la  grossesse ?

H.J. Philippe 

Dans la plupart des ouvrages obstétricaux, existent toujours  les consignes classiques pour prévenir la survenue d’une pathologie de la statique pelvienne :

-         épisiotomie systématique,

-         rééducation périnéale,

-         et pourquoi pas césarienne systématique.

A l’époque de l’« evidence based medicine », il semble que la réponse aux questions concernant la pathogénie des prolapsus,  pourrait être rapidement trouvée à partir de quelques études randomisées faciles à réaliser en raison de la fréquence élevée de la pathologie (10 à 40% de troubles des femmes présentent ces troubles) et de la population à  risque(750.000 naissances par an).

Et pourtant, l’analyse de la littérature est difficile ; la fréquence des troubles de la statique pelvienne varie de 1%¨à 45% ! Des conclusions sont faites sur un suivi de 2 à 3 mois alors qu’il s’agit d’un pathologie à long terme…

A titre d’exemple, dans une étude de Sampselle, la rééducation périnéale permet de réduire la fréquence de l’I.U.E post-partum à 6 semaines et à 6 mois. A 12 mois, il n’y a plus de différence significative.

Dans une étude de  Viktrup, la survenue d’une I.U.E. post-partum est corrélée avec la longueur de la seconde phase du travail, la circonférence du crâne du fœtus, son poids, la réalisation d’une épisiotomie ou d’une césarienne … Après 3 mois, il n’y a plus de différence significative.  

L’objectif, dans ce domaine, n’est pas la courte période postpartum mais  le long terme. 

En effet, la grossesse et l’accouchement constitue uniquement un des facteurs déclenchants.  

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La physiopathologie des troubles de la statique pelvienne :

Elle nécessite de prendre en considération que le plancher pelvien est un des éléments de l’enceinte abdomino-pelvienne  avec ses parois, ses muscles, ses fascias et les viscères.  

La survenue d’un trouble de la statique pelvienne fait intervenir :

-         des facteurs prédisposants (ethnie, pathologie du collagène, environnement),

-         des facteurs déclenchants ( grossesse, accouchement, chirurgie radicale, radiothérapie),

-         des circonstances aggravantes (constipation, métier, obésité, chirurgie pelvienne, tabac, bronchopathie chronique, ménopause)

-         des situations qui révèlent la pathologie (âge, démence, débilité, médicaments, mobilisation).   

Si on souhaite avoir une attitude préventive pendant la grossesse et l’accouchement, l’efficacité de ces mesures devra être jugée à long terme et en tenant compte de tous ces paramètres. 

Les lésions anatomiques induites par la grossesse et l’accouchement sont des lésions :

-   Des muscles ( sphincters, pubo-rectaux et transverses superficiels) par déchirure, section, étirement ou secondairement par atrophie neurogène,

-  des fascias par déchirure, section, étirement

-  des nerfs (nerf pudendal) par déchirure, section, étirement

 Ces lésions sont le plus souvent transitoires et la réparation est ad integrum.

Dans certains situations elles sont définitives par :

-  atteinte définitive des nerfs responsable d’une atrophie musculaire et secondairement d’une invagination de l’aponévrose pelvienne dans le hiatus uro-génital. Progressivement l’aponévrose va se distendre et contribuer à la survenue d’un prolapsus.

-  Altération des fascias d’une fait d’une fragilité constitutionnelle ou secondaire à des lésions répétées (sport, bronchite chronique, …).  

         Les mesures préventives devront concerner la prévention de déchirures des muscles et des fascias, l’étirement des nerfs et la prévention de facteurs de décompensation (sport, toux chronique, …). En cas de pathologie du tissu conjonctif, une césarienne d’emblée pourra s’envisager. 

A/Pendant la grossesse

- lutte contre le tabagisme et la prise en charge des obésités

- protection de l'équilibre du caisson abdomino-pelvien  par :

-  maintien de la statique rachidienne (compensation de l’hyperlordose lombaire),

-  maintien de la tonicité musculaire abdominale, dorso-lombaire (contention lombo-abdominale) et périnéale (exercices périnéaux, notamment la méthode de rééducation anténatale de Kegel).

La pratique d’exercice contribue à une réduction des IUE postpartum. Il est vraisemblable que son efficacité soit supérieure à celle de la rééducation postpartu

B/  Au moment de l'accouchement

-   les positions d'accouchement ; les positions verticales sont responsables de moins de déchirure périnéales du 3^ème degré, de moins d’extractions par forceps, d’un plus grand confort pour la femme . En position assise, avec un soutien périnéale, l’effet préventif est encore majoré.

-    La méthode d'expulsion :  l'expiration freinée et forcée (de même que le cri ou le réflexe de vomissement) entraîne des mouvements antagonistes qui conduisent à une ouverture "active"  du diaphragme pelvi-périnéal associée à une remontée du diaphragme responsable de la remontée des viscères et à un contraction des abdominaux profonds. Dans cette situation, l’axe de la poussée est antérieur  comme dans la poussée réflexe alors qu’il est postérieur dans  la poussée en inspiration bloquée.   

-         Réduction des traumatismes obstétricaux

-         En raccourcissant la durée de la stagnation du fœtus dans le bassin par une modification des axes descente ou l’utilisation d’ocytociques

-         en supprimant l’utilisation de l’expression utérine (4 fois plus de déchirures complète du périnée),

-         en limitant le nombre d’épisiotomie médiolatérale (pas d’effet préventif sur les traumatismes et les séquelles du périnée , même en cas d’extractions, de variétés postérieures, de macrosomie),

-         en supprimant les épisiotomies médianes (4 à 7 fois plus de déchirures complète du périnée qu’après épisiotomie médio-latérale),

-         en privilégiant l’utilisation de ventouse (2 fois moins de déchirures complète du périnée qu’avec les forceps) ,

-         Sélectionner les femmes pouvant bénéficier d’un césarienne prophylactique :

-         pathologie du tissu conjonctif

-         antécédents d’IUE, I.anale, de déchirures périnéales avec incontinence anale transitoire . 

CONCLUSION  

L’épisiotomie était la recommandation pour la prévention  des prolapsus ; elle est insuffisante voire inutile le plus souvent.

La césarienne ne devra pas être la nouvelle recommandation car son effet préventif n’est prouvé que dans les troubles périnéaux à court terme et sa morbidité est loin d’être négligeable.

En revanche, des progrès sont en cours dans les méthodes pour une accouchement naturel non traumatique et dans l’évaluation des patientes pouvant bénéficier d’une épisiotomie, d’une césarienne (échographie des muscles, des fascias, E.M.G., biochimie du tissu conjonctif).

C’est un problème de santé publique : 2 millions de femmes. Il faut prendre le temps et les moyens pour une prévention de qualité.  

DISCUSSION 

Ce résumé de séance ne prétend pas reprendre mot à mot ce qui a été dit par les exposant mais vous faire profiter des idées échangées dans la discussion ayant suivi. 

Modérateur de la séance Pr G.Magnin (Université de Poitiers)

Le sujet de l’épisiotomie en particulier est très polémique et toujours passionné mais H.J Philippe s’en est  brillamment sorti. Les questions ont été nombreuses et les avis très tranchés, le modérateur ayant parfois même du mal à modérer… 

Question de la salle :  Un universitaire de Gand (Belgique) a expliqué qu’il y a épisiotomie et épisiotomie selon qui la fait, qui la répare et comment. Son expérience montrait qu’en fonction des équipes, la fréquence des prolapsus à distance était très différente il ne pensait pas non plus que la péridurale puisse prolonger l’expulsion.

H.J.Philippe : Il existe de nombreux travaux faits dans de multiples équipes avec des habitudes et des pratiques différentes (CHG, CHU, Sage femmes, médecins, etc.) Globalement les études montrent qu’il n’existe pas de bénéfice supplémentaire à une large épisiotomie, à une réparation par un médecin. Les effets négatifs de la péridurale sur ce point pourraient être limités si l’habitude des anesthésistes est bonne et les dosages adaptés. 

Question de la salle :  Est il possible de bien faire et de bien réparer les épisiotomies médianes pour en limiter les conséquences ?

H.J.Philippe : Il n’existe pas d’expérience en France mais aux USA les séries sont énormes et toutes concordent pour dire que quelle que soit la réparation, les résultas ne sont jamais bons.

J.Mouchel : En Obstétrique, il y aura toujours des lésions périnéales même si on réduit la fréquence des forceps, des expulsions prolongées, etc. Il faudrait proposer des mesures cohérentes.

Racinet : Mon expérience est celle des médiolatérales pendant 10 ans puis Malinas m’a appris les incisions médianes (périnéotomie). Pour ce qui concerne les extractions instrumentales il n’y a pas d’études portant sur le type d’instrument, le motif d’extraction…Comment peut on faire pour assouplir le périnée ?

H.J.Philippe : Non il n’existe pas d’étude.

Chez les indiennes il n’existe ni incontinence, ni prolapsus alors que la multiparité est fréquente. Leur culture est différente mais leur statique non plus n’est pas la même, elles sont souvent accroupies et si elles changent de mode de vie et de position, elles se mettent à avoir davantage d’incontinences. 

Question de la salle :  Quand on prend la peine de rechercher soigneusement les problèmes d’incontinence anale ou urinaire en consultation, on les trouve. 

Question de la salle :  Est il possible de préparer le périnée pendant la grossesse par des mesures préventives comme la rééducation ?

G.Nelissen : Il est très utile de préparer le périnée pendant la grossesse mais il faut comprendre que tous les problèmes d’incontinence ne sont pas liés à un déficit. Il faut améliorer la compétence par la respiration, les mouvements du diaphragme. La musculature du périnée doit travailler pour se contracter ET se relâcher.

G.Magnin : Des études Canadiennes ont prouvé l’inefficacité du massage périnéal préventif.

J.Hourcabie : Si les indiennes ont moins de problèmes que nous c’est parce qu’elles ne souffrent pas du poids de l’éducation que nous connaissons dans nos pays avec la notion que tout ce qui à trait aux déjections est sale, doit être fait à des moments et à des endroits précis, etc… Les indiennes elles n’ont pas tous ces problèmes, elles peuvent faire leurs besoins ou et quand elles veulent. 

Fin de la séance (sur un éclat de rire général).

Résumé M.Briex Copyright Gyneweb 1999