XVIIe Journées Aquitaines de Perfectionnement en Reproduction Humaine
Bordeaux 18 &19 septembre 1998 

 

LA DESINFECTION DU MATERIEL MEDICAL

F.GOURGUES ET F.DUDECQ-PRFNCETEAU

(BORDEAUX)

 

Face à la diversité des méthodes de désinfection proposées sur le marché mais aussi face à la variabilité de leurs performances, l'objet de mon propos est de vous présenter de façon synthétique leurs avantages et leurs inconvénients. Cette opération, ultime étape de la préparation du matériel avant utilisation est garante de la sécurité de vos gestes. On parle également de décontamination. Le seul but est l'élimination ou la réduction du nombre des micro-organismes vivants de la surface des instruments médico-chirurgicaux de façon à prévenir la transmission d'une éventuelle maladie. Actuellement il n'existe aucune réglementation officielle concernant les méthodes à employer exceptée la circulaire n'236 d'avril 1996 concernant la désinfection des endoscopes souples et la circulaire n'l 00 du 11 décembre 1995 relative à la transmission de la maladie de Creutzfeld-Jacob. Un guide de la désinfection du matériel médico-chirurgical est actuellement à l'étude. La désinfection ne doit surtout pas être appliquée au matériel dit à usage unique, livré à l'état stérile et dont le réemploi est interdit (circulaires 669 du 14/04/86 et 51 du 29/12/94).
Elle s'impose si le matériel utilisé est susceptible de présenter un danger pour le patient.

 

opération préliminaire

Quelle que soit la méthode de désinfection choisie, elle devra être obligatoirement précédée d'un nettoyage ou pré-désinfection car l'efficacité d'une méthode dépendra étroitement du degré de contamination initiale ou quantité de germes initialement présents. Toutes les étapes de préparation des matériels à désinfecter vont donc être conduites de manière à réduire la contamination dans toute la mesure du possible. " On ne stérilise bien que ce qui est propre ". Cette phase va débuter dès la fin de l'utilisation. Elle ne conditionne pas le choix du procédé de désinfection, Il est recommandé de la faire le plus rapidement possible après l'usage du matériel, dans le cas contraire il est possible de différer cette étape en immergeant le matériel dans une solution détergente désinfectante.

 

Cette opération a pour but 

- d'arrêter la multiplication des germes

 - de diminuer le nombre total de germes présents 

- de faciliter le nettoyage en empêchant les salissures de sécher et d'adhérer au matériel.

 

Le personnel et l'environnement seront ainsi protégés de toute contamination accidentelle.

 

Au moment du nettoyage proprement dit, le trempage sera complété par une action mécanique de façon à éliminer les matières organiques de la surface des instruments. Le procédé le plus simple à mettre en œuvre est le brossage manuel en apportant un soin particulier aux instruments munis de griffes ou de crochets. 

Le produit ne devra être toxique ni pour le patient ni pour le personnel ; il devra être éliminé en totalité et ne présenter aucune rémanence, Il devra en outre ne provoquer aucune altération des matériaux. Le personnel devra être protégé : il devra porter des gants, des vêtements de protection et éventuellement des lunettes. Les salissures ne devront pas contaminer l'environnement (plans de travail, paillasses) et ne devront pas sécher. Ces manipulations devront être réalisées dans un local adapté en respectant le principe de la marche en avant : du plus sale vers le plus propre. Pour être efficaces, les produits détergents-désinfectants doivent être utilisés en respectant les recommandations du fabricant en particulier : dilution, température, dureté de l'eau de dilution, durée de conservation après dilution, temps de trempage des instruments

 

 Désinfection proprement dite

Nous allons voir que les moyens de désinfection du matériel sont nombreux. Ils vont de l'utilisation de procédés physiques proprement dits à celle de procédés purement chimiques. Le choix de l'un ou l'autre moyen sera conditionné par l'évaluation du risque pour le patient en fonction de l'usage du matériel et donc du niveau de désinfection souhaité.

Selon le niveau du risque pour le patient, on classera le matériel en trois catégories en fonction de son utilisation.

Au risque critique de la pénétration du matériel dans une cavité stérile ou dans la circulation sanguine correspondra un matériel critique. Celui-ci devra être exempt de tout micro-organisme. On lui associera le plus haut niveau de désinfection qu'est la stérilisation ou la désinfection chimique de haut niveau.

Au risque semi-critique du contact du matériel avec la peau lésée ou les muqueuses correspondra un matériel semi-critique. Celui-ci n'a pas besoin d'être stérile. On lui associera une désinfection de niveau intermédiaire réalisée avec des produits mycobactéricides ou virucides.

Au risque faible constitué par le contact du matériel non souillé avec la peau saine ou par l'absence de contact avec la peau du matériel souillé par des sécrétions biologiques correspondra un matériel non critique et on lui associera une désinfection de bas niveau.

La stérilisation :

On considère que l'état stérile est obtenu lorsque la probabilité de trouver un organisme vivant est inférieure à 10-6. Cette probabilité indique le niveau d'assurance de stérilisation souhaité ou NAS. Le niveau requis pour un matériel en contact avec une muqueuse est de 106; c'est à dire la probabilité de trouver une unité non stérile pour 1 million d'unités stérilisées. Cet état stérile doit être maintenu. C'est la raison d'être de l'emballage qui peut être collectif (boîte, tambours) ou individuel (sachet). 

Le plus haut niveau de désinfection peut être atteint par des moyens physiques : c'est la stérilisation, Ce terme est réservé par convention à la désinfection de haut niveau par des procédés physiques. Elle est utilisée avec succès depuis très longtemps ; elle associe le plus souvent l'action combinée de la chaleur et de l'humidité, mais peut utiliser en complément l'action d'un produit chimique (formol ou oxyde d'éthylène) comme elle peut également utiliser l'action de certains rayonnements. Mais compte tenu du haut degré de technologie que cette dernière demande, la stérilisation par utilisation de rayonnements ionisants restera un procédé réservé aux milieux industriels pharmaceutique et agro-alimentaire. Les méthodes les plus fréquemment employées en milieu hospitalier ou en cabinet associent action de la chaleur et de l'humidité. Elles ne s'appliquent qu'à des matériaux résistants à ces deux facteurs et concernent principalement les instruments de chirurgie, le matériel de soin et le linge.

La stérilisation par autoclavage est la seule méthode préconisée en raison des garanties qu'elle présente. La stérilisation par la chaleur sèche à 1800c pendant 1 à 2 heures au moyen d'un poupinel que vous avez tous connu, doit être abandonnée parce qu'elle n'offre plus de garanties suffisantes. En effet, la répartition de la température à l'intérieur de J'enceinte peut subir quelques variations et le risque de charbonnage de résidus organiques peut rendre la stérilisation inefficace.

La stérilisation par la vapeur d'eau sous pression est le moyen le plus efficace, le plus fiable et le moins toxique. On utilise la pression qui permet de diminuer la température ou la durée des cycles. Les autoclaves doivent répondre à la norme EN 285 et doivent périodiquement subir avec succès les épreuves imposées aux appareils à pression.

Le cycle débute par une série de 3 vides successifs avant la montée en pression et en température. La stérilisation proprement dite est réalisée par un palier de 10 à 20 minutes à pression et température constantes. Elle est suivie d'un refroidissement puis de 2 vides avant l'introduction d'air filtré, L'autoclave doit être muni d'un filtre antibactérien à haute efficacité. Les durées du palier de stérilisation sont fonction de la température choisie : 134° pendant 10 minutes ou 18 minutes pour le cycle prions -126" pendant 15 minutes -121 0 pendant 20 minutes

Les méthodes de stérilisation sont parfaitement décrites dans les Pharmacopées Française et Européenne.

 Le chargement de ces appareils doit toujours être effectué de façon que les récipients soient renversés et les sachets doivent être placés sur la tranche de manière à permettre la circulation de la vapeur entre eux.

 On appelle Flash ou Quick stérilisation ou stérilisation rapide, la désinfection obtenue avec de petits appareils à vapeur d'eau sous pression mais qui n'effectuent pas de vide et ne sèchent pas non plus. Il est préférable de les nommer Désinfecteurs vapeur. Le matériel qui y est placé n'est pas emballé, la stérilisation ne peut donc pas être maintenue et ce procédé doit être réservé à un usage immédiat.

Le fonctionnement d'un autoclave doit pouvoir être contrôlé en particulier pendant la stérilisation : contrôle de fonctionnement et contrôle de l'efficacité. Il existe une série de tests et d'enregistrements en continu permettant d'assurer un service de qualité. Dans les systèmes d'assurance Qualité qui sont en train de se développer en milieu hospitalier, chaque opération relative à la maintenance ou aux cycles des autoclaves est notée, enregistrée et archivée.

 Les méthodes chimiques

A côté de la stérilisation par un procédé physique, il est possible d'utiliser des méthodes chimiques pour parvenir à une décontamination de qualité. Ces méthodes sont applicables à du matériel ne supportant pas la chaleur (cas des endoscopes souples).

Le niveau de désinfection recherché peut également être défini par le spectre d'activité du produit ou de la famille de produits.

Pour une désinfection de haut niveau, seuls seront utilisés des produits ayant un spectre très large comprenant une action à la fois bactéricide, fongicide, virucide, mycobactéricide et sporicide. Les aldéhydes (glutaraldéhyde, formaldéhyde, aldéhyde succinique), les dérivés chlorés (hypochlorite de sodium, dioxyde de chlore, ainsi que les peroxydes d'hydrogène stabilisés, l'acide peracétique permettent d'atteindre facilement tous les niveaux de désinfection souhaités.

Pour obtenir une désinfection de niveau Intermédiaire, on ne recherchera pas d'action sporicide, on y parviendra avec des solutions alcooliques (éthylique et isopropylique) ou des dérivés phénoliques ou encore avec des dérivés iodés.

Une désinfection de bas niveau se contentera d'une action bactéricide, lévuricide et virucide sur les virus lipidiques seulement. L'objectif sera atteint avec des produits aminoacides, des dérivés amphotères ou des solutions d'ammonium quaternaires.

Quelque soit le niveau de désinfection chimique recherché, il est impératif pour obtenir de bons résultats de choisir un produit en respectant scrupuleusement les exigences que sont

- l'efficacité du produit et son spectre d'action

- l'innocuité

- la formulation stable

Dans le commerce on trouve un grand nombre de produits revendiquant ces activités or il se trouve qu'un nombre important d'entre-eux ne remplissent pas pleinement ces conditions. L'AFNOR (Association Française de Normalisation) a défini dans sa série NFT 72 deux catégories de normes permettant d'évaluer l'efficacité des produits. Il s'agit des normes de qualification et des normes d'application,

- les normes de qualification sont des normes permettant de tester in vitro l'activité de base des produits sur des souches de référence.

- Les normes d'application sont plus proches de la réalité car elles sont réalisées sur les mêmes souches de référence mais en présence de substances interférentes (protéines par exemple),

A chacune de ces normes correspondent des conditions d'essai rigoureuses : temps de contact, température, concentration et des objectifs : réduction minimale de viabilité des microorganismes (diminution de 5 log de la concentration en micro-organismes).

Pour un même produit, nous pouvons avoir une activité bactéricide à une concentration de 1%, une activité bactéricide et fongicide à une concentration de 2% et une activité bactéricide, fongicide et virucide à une concentration de 3%

 Chaque année, la Société Française d'Hygiène Hospitalière (SFHH) publie une liste des produits répondants aux critères et classés par rubrique d'utilisation : " la Liste Positive des Désinfectants ". Les critères d'inclusion dans cette liste ont bien entendu les normes AFNOR comme référence. Progressivement le Comité Européen de Normalisation établit des normes propres qui se substituent aux normes AFNOR.

 La connaissance de ces normes sera une aide précieuse dans le choix des désinfectants. C'est le but de la SFHH par la publication de la Liste Positive. Elle participe également à une démarche de vigilance vis à vis des produits inscrits. Celle-ci consiste en une collecte des remarques, critiques, accidents pouvant survenir lors de l'utilisation des différents produits.

 Les produits employés pour la désinfection devront répondre aux mêmes exigences que les produits employés à la phase de nettoyage. Il faut noter qu'il S'agit souvent des mêmes molécules employées lors de la pré-désinfection et lors de la désinfection proprement dite.

 Comment réaliser une désinfection ou une stérilisation de qualité ?

 Nous venons de voir que le choix de la méthode va se faire en tenant compte

- du niveau de risque

- de la nature du matériel

Les protocoles de désinfection doivent être validés et expliqués au personnel.

Le personnel doit être formé et doit avoir compris les procédures qui sont elles-mêmes le reflet des prescriptions du fabricant. L'expérience a montré que celles-ci doivent être écrites, facilement applicables et disposées toujours à portée des opérateurs. C'est la seule manière d'éviter des dérives de réalisation.

Le matériel et les locaux où sont pratiquées ces opérations doivent être parfaitement adaptés et entretenus, Il faudra veiller attentivement à empêcher toute re-contamination du matériel désinfecté.

La connaissance de ces méthodes et l'observation des règles seront pour le praticien une source de tranquillité et pour le patient la garantie attendue.

 

Stérilisation ou désinfection chimique ?

La stérilisation bien conduite offre une garantie certaine mais elle exige un investissement supérieur et des frais de fonctionnement non négligeables (énergie, consommables) mais c'est un procédé respectant l'environnement. Elle est applicable au linge (draps, champs, blouses)

La désinfection par voie chimique peut répondre aux exigences attendues mais doit être conduite avec un respect scrupuleux des protocoles. Elle nécessite l'emploi de produits spécifiques souvent coûteux dont on ignore le plus souvent le devenir dans l'environnement.

L'alternative à la désinfection est l'utilisation la plus grande possible du matériel stérile à usage unique dont le coût est loin d'être négligeable et auquel il faut ajouter le coût de la collecte et de l'élimination au titre de déchet d'activité de soin. Malheureusement, un certain nombre d'instruments existent encore sous leur forme primitive c'est à dire métallique.

L'avenir sera peut-être une stérilisation-désinfection collective sous forme de prestation assurée par de petites structures pour le compte d'un ensemble de cabinets ou cliniques.