XIVe JTA Journées de techniques avancées en gynécologie obstétrique pma et pédiatrie
Janvier 1999

NOUVELLES TECHNIQUES DE LABORATOIRE
Vrai ou faux Progrès ?


CULTURE PROLONGEE ET ECLOSION ASSISTEE DES EMBRYONS


M. DUMONT-HASSAN 1.2.3 ; P. COHEN-BACRIE 1 ; A.HAZOUT2 ; FX.AUBRIOT3 ; S. DOUARD 3 ; A. GLISSANT 3 ; C. NATHAN 3 ; A. STANOVICI 3

1- A.M.P. EYLAU – 55 rue Saint Didier 75116 PARIS
2- CLINIQUE DE LA MUETTE – 46-48 rue Nicolo 75116 PARIS
3- CLINIQUE CHEREST - 5 rue Pierre Cherest 92200 NEUILLY SUR SEINE

INTRODUCTION



En fécondation in vitro, l’objectif à atteindre est de permettre à des couples infertiles ou stériles d’avoir un enfant en bonne santé, en essayant de limiter le nombre des tentatives donc en optimisant chacune d’entre elles. Les laboratoires de fécondation in vitro ,ont été amenés, progressivement, à développer différentes techniques pour tenter de répondre aux problèmes posés par des situations difficiles telles que des situations :


- D’échecs de maturation ovocytaire in vivo
- D’échecs de fécondation
- D’échecs d’implantation.

Pour les échecs de maturation ovocytaire in vivo, la maturation in vitro se développe dans plusieurs laboratoires avec des succès encore très faibles. Cette technique, lorsqu’elle sera, plus efficiente, permettra également, de limiter les stimulations ovariennes chez certaines femmes et de développer des banques d’ovocytes immatures.

Pour les échecs de fécondation essentiellement dû à des pathologies masculines ; les années 90 avec l’essor de l’ICSI ont permis à un grand nombre de couples d’être parents.

Pour les échecs d’implantation embryonnaire, plusieurs techniques on été proposées :

- La culture prolongée des embryons pour adapter le stade embryonnaire à la fenêtre d’implantation c’est-à-dire réaliser un transfert intra-utérin d’un ou deux blastocystes,
- L’assistance à l’éclosion embryonnaire par perforation, amincissement ou dissolution de la zone pellucide dans le but de favoriser l’éclosion de l’embryon donc son implantation.
- Le diagnostic préimplantatoire (DPI) initialement développé pour des couples fertiles ou stériles à risque génétique élevé pourrait également avoir un intérêt chez les couples à échecs répétés d’implantation, ou avortements à répétition et chez des couples à femme d’âge élevé pour essayer de ne transférer que des embryons chromosomiquement normaux.

Nous parlerons ici des techniques utilisées pour essayer de favoriser l’implantation embryonnaire : La culture prolongée et l’éclosion assistée des embryons.


I. La culture prolongée des embryons ; in vitro


Chez l’humain, contrairement aux autres espèces de mammifères, le transfert dans l’utérus d’embryons précoces ( obtenus après 2 jours de culture in vitro ) permet d’obtenir des grossesses. C’est l’obtention de ces résultats , avec des protocoles simples qui a retardé la mise au point de techniques et de milieux permettant le développement embryonnaire jusqu’au stade blastocyste.


Cependant, notre incapacité à produire des grossesses chez certaines femmes ayant eu plusieurs fois des transferts d’embryons précoces nous a fait prendre conscience de la nécessité de reconsidérer toutes les étapes du protocole de fécondation in vitro.


Le faible taux d’implantation des embryons âgés de 2 jours (10 à 15 %) peut s’expliquer en partie par la fréquence relativement élevée des anomalies chromosomiques embryonnaires mais aussi par la période inappropriée du transfert (à ce stade, les embryons devraient être dans la trompe) et l’impossibilité de prédire le développement des embryons transférés.

Les méthodes de culture prolongée des embryons humains, revues par MENEZO et coll, 1998, permettent d’obtenir des blastocystes dans le but d’augmenter le taux d’implantation embryonnaire. La culture prolongée permet d’identifier et d’éliminer les œufs dont la segmentation s’arrête après quelques divisions et de réaliser un transfert approprié plus physiologique : transfert de blastocystes dans l’utérus.


A- Les cocultures


Chez la plupart des espèces de mammifères, l’embryon est soumis, in vitro, à un arrêt de développement au moment de l’activation du génome embryonnaire. Il y a plus d’une dizaine d’années ; cet arrêt progressif du développement embryonnaire ne permettait d’obtenir qu’un pourcentage modeste de blastocystes lorsque les embryons étaient cultivés dans des milieux simples. Pour lever le blocage des divisions cellulaires, in vitro, et apprécier l’aptitude des zygotes au développement, les embryons de plusieurs espèces de mammifères (bovins, ovins, caprins, porcins, murins, primates) ont été cultivés sur des tapis cellulaires de différentes origines, jusqu’au stade blastocyste.


Depuis le début des années 90 , différents supports cellulaires ont été utilisés en embryologie humaine : des tapis cellulaires d’origine génitale (cellules du cumulus, de la granulosa, de l’oviducte, de l’utérus) mais aussi sur un support d’origine extragénitale : la lignée VERO qui est une lignée cellulaire établie de cellules épithéliales de reins de singe. Un certain nombre d’études comparant la culture des embryons en milieux simples avec la coculture ont montré la supériorité de la coculture pour l’obtention de blastocystes (tableau 1). En général, les embryons cocultivés avaient toujours un nombre de cellules plus élevés qu’en milieux simples (MENEZO et coll, 1995). De plus, TURNER et LENTON 1996, ont montré dans une étude randomisée que les blastocystes obtenus sur cellules VERO produisaient plus d’HCG que ceux obtenus en milieu simple.


L’utilisation de la coculture est particulièrement intéressante dans quatre situations (OLIVENNES et coll, 1994).

- Les échecs répétés de transferts embryonnaires à J2 :les taux de grossesses cliniques par transfert sont de 37,2 % à 42 % (JANNY et coll, 1993).

- L’obtention d’une grossesse unique :
Le taux d’implantation plus élevé des blastocystes (21% par blastocyste transféré ) autorise un transfert numériquement plus faible sans altération des résultats. (36,4 % grossesse/ transfert). Cela est intéressant pour les patientes ayant un utérus malformé ou de petite taille.

– L’analyse de l’aptitude au développement des embryons
Lorsqu’un problème de qualité ovocytaire est suspecté (patientes âgées et/ou ayant un taux de FSH élevé, patientes souffrant d’infertilité primaire inexpliquée) la coculture permet d’apprécier l’aptitude des zygotes au développement.


– La congélation des embryons

La coculture permet de sélectionner les meilleurs embryons à congeler (MENEZO et coll, 1992 ; KAUFMANN et coll, 1995 ; SHOUKIR et coll, 1998) Notre propre expérience (tableau 2) sur 6 années montre que les blastocystes obtenus à J5 et J6 congelés et décongelés donnent 20 % de grossesse évolutive par transfert et 19 % d’accouchement par transfert.
Les blastocystes expansés obtenus à J7 donnent très peu de grossesse lorsqu’ils sont transférés frais alors que s’ils sont congelés et décongelés. Le taux d’accouchement par transfert est de 16 % (DUMONT-HASSAN et coll, 1998).

Globalement sur 6 années d’expérience (tableau 2 ), le nombre d’enfants nés par blastocyste congelé est de 10,7 % ce qui est le double de ce que l’on obtient avec les embryons congelés aux stades précoces.

– La coculture permet donc :

- Le maintien de la qualité embryonnaire in vitro : après culture prolongée ; les taux d’implantation sont satisfaisants après transferts.

– Une sélection cytogénétique des embryons : la moitié des embryons bloqués en coculture sont porteurs d’anomalies cytogénétiques (BENKHALIFA et coll, 1996 ; MENEZO et coll, 1997).

– D’obtenir des blastocystes résistant au processus de congélation-décongélation.



B- LA CULTURE PROLONGEE EN MILIEUX SEQUENTIELS


La pratique de la coculture a permis une meilleure connaissance de la biochimie de l’embryon et la fabrication de milieux de culture capables de maintenir le développement jusqu’au stade blastocyste sans coculture. Pour suivre au plus près les besoins de l’embryon au cours de son développement, on expose successivement les embryons à des milieux de culture différents c’est la culture en milieux séquentiels. Cette culture nécessite un premier milieu de J0 à J2, avant l’activation du génome embryonnaire, puis un deuxième milieu à J3 pour favoriser la compaction de l’embryon et l’obtention du blastocyste.


La mise au point par différentes sociétés internationales, de milieux séquentiels faciles à utiliser permet aux biologistes de FIV d’envisager le transfert de blastocyste non seulement pour essayer de résoudre certains échecs d’implantation mais aussi comme technique de routine en FIV.


Dans un protocole de don d’embryons, BUSTER et coll, 1985, ont montré que des blastocystes obtenus in vivo et récupérés par lavage utérin ont un taux d’implantation de 60 % lorsqu’ils sont transférés dans l’utérus d’une femme receveuse.


Le transfert au stade blastocyste devrait donner la meilleure chance à une femme d’être enceinte tout en lui évitant une grossesse multiple.


Pour des raisons pratiques, les équipes de FIV sont parfois amenées à proposer le transfert des embryons à J3. Cette pratique n’est pas délétère puisqu’il n’y a pas de différence entre les taux de grossesses obtenus respectivement à J2 ou à J3. De plus, elle permet de repérer les embryons qui se développent le mieux pendant cette période d’observation.

Lors d’une étude prospective randomisée, SCHOLTES et coll, 1996, ont comparé les taux d’implantation après transfert systématique des embryons à J3 ou à J5 (quel que soit leur stade de développement). Ils n’ont pas trouvé de différence significative que ce soit entre les taux de grossesses (26 % et 25 % respectivement) ou entre les taux d’implantation embryonnaire (13 % et 12 % respectivement).


Lorsque les résultats sont analysés en fonction de l’aspect morphologique des embryons transférés : Les taux de grossesse et d’implantation obtenus avec les embryons sans fragments ou avec moins de 20 % de fragments à J3 sont respectivement égaux à 32 % et 27 % ; 18 % et 12 %. Le transfert de 1 ou 2 blastocyste (s) expansé (s) à J5 permet d’obtenir 49 % de grossesse par transfert et 35 % d’implantation par embryon ; ce qui est significativement plus élevé que ce qui est obtenu avec les plus beaux embryons à J3. D’après GARDNER et coll, 1998, il faut transférer en moyenne 3,8 embryons à J3 contre 2,7 à J5 pour obtenir des taux de grossesses équivalents (47 % versus 63 %) . Avec les milieux séquentiels développés par GARDNER (G1, G2), il est possible d’obtenir 52 % de blastocystes (JONES et coll, 1998).

Le développement des embryons en culture prolongée dépend de leur morphologie à J2 ; Placés dans les mêmes conditions de culture ; 47 % des embryons ayant entre 0 et 20 % de fragments atteignent le stade blastocyste contre 21 % pour les embryons ayant plus de 20 % de fragments (RIJNDERS et coll, 1998). Néanmoins seulement 51 % des embryons transférés à J5 avaient été présélectionnés pour un transfert à J3. La morphologie embryonnaire à J3 a donc une valeur prédictive limitée.


Le pourcentage de transferts d’au moins 1 blastocyste à J5 dépend essentiellement du nombre d’ovocytes récupérés à la ponction. Il varie d’environ 48 % pour moins de 5 ovocytes à 80 % pour des cohortes d’environ 15 ovocytes (SCHOLTES et coll, 1998).

En première intention, il est donc recommandé de réserver le transfert de blastocyste uniquement aux femmes ayant au moins 10 à 12 ovocytes matures.


Notre expérience préliminaire avec des patientes ayant eu plusieurs échecs d’implantation embryonnaire à J2 montre que la culture prolongée en milieux séquentiels (IVF50 puis S2) offre à certaines femmes ; la possibilité d’obtenir une grossesse évolutive (24 cycles (14 ICSI + 10 FIV ), 23 transferts, 8 grossesses ). Par contre, on ne sait pas encore si les blastocystes congelés obtenus par cette méthode permettront d’obtenir les mêmes taux d’implantation que ceux obtenus après coculture sur cellules VERO.

TABLEAU 1 :

OBTENTION DE BLASTOCYSTES HUMAINS SUR DIFFERENTS SUPPORTS CELLULAIRES

COCULTURE

AUTEURS

POURCENTAGE DE BLASTOCYSTES

   

COCULTURE

TEMOINS

Supports d’origine Génitale :
Cellules oviducte


YEUNG et al, 1992
BONGSO et al, 1989


51 %

30 %

46 %

28 %

Cellules endomètre

 

PLACHOT et al, 1994
JAYOT et al, 1995

 

47 %

45 %

3 %

-

Séquence :
Cellules oviducte

Puis cellules endomètre


BONGSO et al, 1994

 

63 %

 

41 %

Cellules cumulus

 

QUINN et al, 1996

45 %

31 %

Cellules granulosa

 

PLACHOT et al, 1996
FREEMAN et al, 1995

 

30 %

67,7 %

3 %

-

Lignée cellules endomètre

DESAI et al, 1994

69 %

29 %

Cellules oviductes bovin

 

WIEMER et al, 1993

58,5 %

29,3 %

Support d’origine extra génitale :

Cellules épithéliales de

Rein, de singe :

Lignée VERO

MENEZO et al, 1990 ,1992

SCHILLACI et al, 1994

SAKKAS et al, 1994

VAN BLERKOM et al, 1993

TURNER et LENTON, 1996

61 %

57 %

68 %

62 %

45,6 %

77 %

3 %

17 %

1 %

53,6 %

38,5 %

46 %

 

 

TABLEAU 2


RESULTATS DES TRANSFERTS DE BLASTOCYSTES DE FIV CONGELES ; OBTENUS PAR CULTURE SUR CELLULES VERO
(Activité 1992-1997 – AMP EYLAU)

 

 

CYCLES

506

TRANSFERTS

471

Nb BLASTO CONGELES

931

Nb BLASTO AYANT RECUPERES

787

Nb GROSSESSES EVOLUTIVES

95 (90 accouchements, 5 FCS 2nd trimestre)

Nb ENFANTS NES

100

BEBE / EMB. CONG.

10,7 %

BEBE / EMB. TRANSFERES

12,7 %

II. L’éclosion embryonnaire assistée

In vivo, la perte de la zone pellucide (ZP) est un phénomène, étroitement lié à l’implantation . Si cette étape du développement embryonnaire intervient en retard ou ne se fait pas, alors l’implantation de l’embryon sera compromise. Deux mécanismes interviendraient dans la perte de la Zone Pellucide :

  • un facteur lytique utérin hormono dépendant.
  • Un procédé actif d’éclosion engagé par le blastocyste indépendamment d’un stimulus hormonal. Ce procédé ferait intervenir des lysines embryonnaires mais aussi des cycles de contraction et de réexpansion du blastocyste.

Les changements biochimiques que subit la Zone Pellucide, au moment de la fécondation, la rendent plus résistante aux protéases. Cette modification est appelée durcissement de la zone pellucide. En plus de ce durcissement induit par la fécondation, la Zone Pellucide peut subir un durcissement spontané après culture in vitro ou après vieillissement in vivo.

L’hypothèse selon laquelle des défauts d’éclosion pourraient être responsables d’échecs d’implantation a été émise par l ‘équipe américaine de COHEN et coll 1990, suite à deux observations :

  1. les embryons à Zone Pellucide épaisse (supérieure à 15 µm) s’implantent moins que ceux à Zone Pellucide fine et régulière (10% contre 29%).
  2. les embryons issus d’une fécondation assistée, par incision de la Zone Pellucide de l’ovocyte avant sa mise en contact avec les spermatozoides, s’implantent mieux que ceux à Zone Pellucide intacte.

L’assistance à l’éclosion embryonnaire serait bénéfique pour faciliter l’éclosion des embryons dont la Zone Pellucide seraient anormalement durcie ou épaisse, permettant également une interaction plus précoce entre l’endomètre et l’embryon donc une meilleure implantation (LIU et coll, 1993).

Plusieurs techniques ont été proposées pour perforer ou amincir la Zone Pellucide.

- La première a été la technique de perforation mécanique qui consiste à inciser la Zone Pellucide avec une aiguille de verre (PZD = " Partial Zona Dissection " = Dissection partielle de la Zone Pellucide) (MALTER et COHEN 1989). La difficulté avec cette technique, est de toujours réaliser une brèche qui soit de taille suffisante pour permettre à l’embryon d’éclore sans traumatisme

- Une technique de perforation chimique a été mise au point pour faciliter la réalisation de trous de taille semblable (GORDON et coll, 1986). Elle consiste à créer un orifice dans la Zone Pellucide en appliquant une solution de tyrode acide (pH 2.3) à l’aide d’une micropipette en verre. Les trous obtenus sont de taille plus importante (20 à 25 µm de diamètre). Pour éviter ou minimiser l’effet délétère du tyrode acide sur l’embryon, certaines équipes ne font qu’un amincissement de la zone pellucide (dissolution partielle au tyrode acide). L’amincissement de la Zone Pellucide peut également être obtenu en lui appliquant des protéases ou en cultivant les embryons en présence de pronase ou de protéinase K (ROH, 1998).

Une troisième technique a été développée, c’est la perforation au laser proposée pour essayer de mieux contrôler la taille du trou et éviter les effets délétères du pH acide sur l’embryon (OBRUCA et coll, 1994).

In vitro, le taux d’éclosion des blastocystes est augmenté en perçant la zone pellucide des embryons précoces (DOKRAS et coll, 1994 ; MANDELBAUM et coll, 1994).

In vivo, il a été rapporté que seulement 25 à 30% des blastocystes pouvaient éclore. Si ce taux est le même in vivo, il est logique de proposer l’éclosion assistée de tous les embryons avant le transfert pour favoriser leur éclosion. L’équipe pionnière de J. COHEN qui a fait ce travail, a montré, une diminution des grossesses cliniques lorsque l’éclosion assistée était réalisée sur des embryons à Zone Pellucide fine (inf. ou égal à 13µm) alors qu’il y avait une augmentation de l’implantation, lorsque celle-ci était réalisée sur des embryons à Zone Pellucide épaisse (sup. ou égal à 15µm) (COHEN et coll, 1992) d’où l’idée de proposer, ensuite, une éclosion embryonnaire assistée sélective. Selon COHEN et coll, pour observer un effet bénéfique de l’éclosion assistée en clinique humaine,avec le tyrode acide, il faut :

  • faire une sélection des patientes :
  • femmes d’âge supérieures à 38 ans,
  • femmes dont la FSH basale à J3 du cycle est supérieure à 15 mUI/ml d’après les normes de leur technique.
  • femmes ayant eu des échecs répétés d’implantation.

- faire une sélection des embryons à micromanipuler :

- embryons de développement lent : moins de six cellules à J3 de culture in vitro,

  • embryons fragmentés : plus de 15% de fragments,
  • embryons à Zone Pellucide épaisse :
    • sup. ou égal à 17 µm si l’âge de la femme est inférieur à 34 ans,
    • sup. ou égal à 15 µm si l’âge de la femme est compris entre 34 et 39 ans,
    • au delà de 39 ans, tous les embryons sont micromanipulés quelle que soit l’épaisseur de la Zone Pellucide.
  • bien contrôler toute la procédure de micromanipulation,
  • mesurer avec précision la taille du trou 20 à 25 µm de diamètre,
  • minimiser l’exposition de l’embryon au tyrode acide.
  • réaliser un transfert sans traumatisme pour les embryons devenus plus vulnérables.

Cette technique utilisée en routine sur 2855 cycles (période d’août 1995 à mars 1998) a permis à cette équipe d’obtenir un taux d’implantation embryonnaire avec activité cardiaque de 28.7 % et un taux de grossesses cliniques de 55, 8%.

De même SCHOOLCRAFT et coll, 1994, en appliquant les critères défini par COHEN et coll, et en utilisant la même technique ont obtenu un taux de grossesses évolutives de 64% dans le groupe éclosion assistée contre 19% dans le groupe contrôle. Le taux d’implantation étant respectivement de 33% contre 6.5%. Chez les patientes de 40 ans et plus (SCHOOLCRAFT et coll, 1995), ces taux sont respectivement de 47% et 22% contre 11% et 6% dans le groupe contrôle. Dans cette équipe, le taux d’accouchement est passé de 34% à 56% en appliquant l’éclosion assistée en routine.

Il faut préciser aussi que pour obtenir ces résultats, en moyenne 4.5 embryons ont été transférés dans le groupe témoin contre 4.6 dans le groupe expérimental. Dans ce dernier groupe, 50% des grossesses étaient multiples pour celles qui étaient de rang supérieur à 2, elles se sont spontanément réduites à 2. L’éclosion assistée bénéficie surtout aux femmes de mauvais pronostic ayant suffisamment d’embryons à transférer.

MAGLI et coll, 1998, observent aussi un effet bénéfique de l’éclosion assistée au tyrode acide dans 2 groupes de femmes ayant un mauvais pronostic de grossesse (âge supérieur à 38 ans ; au moins 3 échecs d’implantation). En transférant en moyenne 3.7 embryons, ils obtiennent des taux de grossesses significativement plus élevés que ceux des contrôles : 31% versus 10% dans le premier groupe et 36% versus 17% dans le deuxième groupe..

De même les taux d’implantation sont augmentés : 11.5% versus 4% et 15% versus 6.3%. Il faut signaler que dans cette étude, les fragments embryonnaires étaient également retirés lorsqu’ils excédaient 10%. Cette pratique de retrait des fragments au cours de l’éclosion assistée est également appliquée par les meilleures équipes américaines. Bien maîtrisée, c’est peut-être ce qui explique en partie leur taux de succès.

D’autres équipes dans le monde ont essayé d’appliquer les différentes techniques d’éclosion assistée avec plus ou moins de succès. La controverse existe, la comparaison des résultats est difficile car :

  1. les techniques utilisées pour rompre la Zone Pellucide ne sont pas les mêmes,
  2. ces techniques sont-elles bien maîtrisées ? Elles demandent un entraînement intensif de la part du manipulateur pour être appliquées avec succès.
  3. la technique du transfert embryonnaire peut également modifier les résultats. Les embryons ainsi manipulés sont fragiles et peuvent être facilement endommagés,
  4. les populations de patientes étudiées ne sont pas toujours les mêmes,

Malgré l’hétérogénéité des études publiées, une méta-analyse rapportée par BRINSDEN et coll, 1997, sur 14 publications parues entre 1992 et 1996 montre que l’éclosion assistée aurait effectivement un intérêt chez les femmes d’âge supérieur ou égal à 38 ans.

L’étude multicentrique de MELDRUN et coll, 1998, portant sur 4043 cycles de FIV réalisés dans 54 centres, montre un meilleur taux de succès dans les programmes de FIV qui appliquent l’éclosion assistée. Avant 40 ans, les taux de grossesses et d’accouchements sont améliorés. Entre 40 et 42 ans, le taux de grossesses est significativement augmenté, par contre le taux d’accouchements n’est pas statistiquement différent. Au delà de 42 ans, on ne constate pas d’amélioration des résultats. Cela est certainement dû au taux d’aneuploïdie élevé dans les embryons.

CONCLUSION

Pouvoir obtenir et disposer d’embryons au stade blastocyste in vitro constitue un vrai progrès pour les biologistes et pour les patientes.

En effet, le biologiste peut contrôler le bon déroulement du développement embryonnaire jusqu’au stade blastocyste. Pour optimiser l’interaction blastocyste-endomètre, il peut provoquer l'éclosion de l’embryon in vitro en retirant la totalité de la Zone Pellucide, par un traitement enzymatique à la pronase. D’après FONG et coll, 1998, cette technique ne semble pas délétère et permet d’obtenir 33% d’implantation par blastocyste.

La culture prolongée a pour but de repérer au sein d’une cohorte embryonnaire importante, les embryons les plus évolutifs pour diminuer leur nombre au transfert et obtenir une grossesse unique.

Pour les patientes ayant beaucoup d’ovocytes matures au recueil, le transfert d’un blastocyste peut leur permettre d’avoir une grossesse unique avec un maximum de chances. Cette pratique permet également l’obtention de grossesses dans les échecs répétés d’implantation à J2.

De plus l’obtention de blastocyste in vitro devrait permettre d’optimiser la technique du diagnostic génétique préimplantatoire et son application clinique.

Faut-il généraliser le transfert d’embryons au stade blastocyste lorsque l’on a beaucoup d’ovocytes matures au recueil, donc probablement beaucoup d’embryons ?

A propos du transfert de blastocyste, il faut savoir que 20% des femmes ayant beaucoup d’ovocytes , donc beaucoup d’embryons n’auront pas de blastocyste. Doit on les décourager dés le premier cycle en ne réalisant pas le transfert d’embryons ? ou bien faut-il tenir compte du nombre et de la qualité des embryons avant de décider de prolonger la culture jusqu’à J5 , au moins pour le premier cycle ?

Inversement, on sait que certaines femmes ayant peu d’ovocytes (moins de 5 ovocytes) au recueil peuvent avoir un blastocyste. C’est pourquoi on peut leur proposer le transfert tardif après des échecs de transfert à J2 pour s’assurer du bon développement de certains embryons.

Quand faut-il proposer l’éclosion assistée ?

Les équipes ayant de très bons résultats avec l’éclosion assistée chez des femmes de mauvais pronostic réalisent souvent des transferts de 3 à 5 embryons en prenant le risque de grossesses multiples.

Là encore, cette technique semble s’adresser à des femmes ayant suffisamment d’embryons à transférer pour compenser la " mauvaise qualité " de ces derniers (taux d’aneuploïdie élevé, développement lent, fragmentation supérieure à 20%).

L’ éclosion assistée a pour but l’obtention d’une grossesse chez les femmes dont la qualité embryonnaire plutôt moyenne ou médiocre ne permet pas l’obtention de blastocyste à J5, in vitro, c’est pourquoi il serait préférable d’essayer d’optimiser le développement des embryons in vivo, en pratiquant préalablement l’éclosion assistée éventuellement couplée au retrait de fragments avant le transfert embryonnaire.

Dans tous les cas, ces techniques ont pour but de faciliter l’implantation de l’embryon le plus viable. En aucun cas, elles ne changent la qualité intrinsèque des embryons et pour certaines femmes se pose toujours la question : Comment améliorer la qualité embryonnaire ?

BIBLIOGRAPHIE

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