LE SEJOUR EN MATERNITE INFERIEUR A 3 JOURS

UN PROGRÈS POUR QUI ?

M-C. BLANCHARD* - F. TEURNIER**

Centre de Cynécologie Obstétrique C.H.U. AMIENS

124 rue Camille Desmoulins 80054 AMIENS cedex 1

** P.M.I.

94-96 quai de la Rapée 75012 PARIS

INTRODUCTION

Actuellement, la durée de séjour en maternité dépend de différents paramètres dont les principaux sont :

- d'une part, la durée “ habituelle ” propre à chaque établissement, définie par la structure elle-même (nombre de lits, recrutement, existence d'une unité de néonatologie, ...) mais aussi par la volonté du chef de service

- d'autre part, un certain nombre de critères socio-médicaux qui vont moduler la durée de base (mode d'accouchement, poids de naissance, couverture sociale, ...)

Mais la tendance actuelle est au raccourcissement de cette durée de séjour. Une sortie précoce à J2 ou J3 pose de nouveaux problèmes. Même pour un accouchement normal, elle ne se conçoit que si elle a été préparée et si tout a été mis en oeuvre pour qu'elle soit une réussite.

Quand une accouchée sort à J2 ou J3, ses principales difficultés vont concerner :

- elle même :

. fatique

. épisiotomie et tous les syndromes douloureux de la sphère génitale (ex : hémorroïdes)

. montée laiteuse pour l'allaitement maternel

. baby blues ou tout au moins cette période de fragilité psychologique

Les jours qui suivent l'accouchement sont connus pour être une période où la mère a besoin d'être entourée aussi bien matériellement que psychologiquement : le bébé occupe toute son attention mais de nombreux doutes l'assaillent.

- le bébé, avec :

. les soins de puériculture de base comme la toilette et plus particulièrement les soins du cordon

. allaitement (quantité bue, rythme des tétées ...)

. la prise de poids et sa surveillance

Le retour à la maison avec un nouveau-né correspond à une période d'adaptation importante : il faut dans le quotidien de la famille prendre de nouveaux points de repère. Cete nouvelle organisation va modifier la place de chacun et provoquer des réactions chez les frères et soeurs s'il y en a.

Nous avons décidé de faire une enquête pour évaluer actuellement la situation en France métropolitaine dont voici les résultats.

RÉSULTATS DE L'ENQUÈTE

[ cf enquête en annexe ]

Par choix, nous avons contacté, en septembre 97, les maternités hospitalières de plus de 1 000 accouchements (chiffres portant sur l'année 1996).

- Envois : 163

- Réponses : 52 dont 16 C.H.U. et 36 C.H.G.

Nous avons traité séparément les C.H.U. et les C.H.G. pour mettre en évidence leurs différences.

‚RÉSULTATS DES C.H.U.

Nous n'avons traité que 15 questionnaires, l'un étant trop incomplet pour être pris en compte

• Nombre de lits :

782 soit une moyenne de 52 lits / maternité

• Nombre d'accouchements :

32 568 soit une moyenne de 2 171 accouchements / maternité

maximum 4 299 (Lille)

• Nombre de grossesses gémellaires :

697 soit une moyenne de 46 grossesses gémellaires / maternité

maximum 149 (Clamart)

• Parité : données obtenues sur 8 questionnaires

- primipares : 7 060 soit une moyenne de 882 / maternité

- multipares : 8 598 soit une moyenne de 1 075 / maternité

• D.M.S. durée moyenne de séjour :

- 1991 : 5,8 jours

- 1996 : 5,2 jours

il existe donc un raccourcissement de la D.M.S. de 0,6 jours

• D.M.S. en fonction du mode d'accouchement en 1996

- voie basse spontanée 4, 74 jours

- expulsion instrumentale 4, 98 jours

- césarienne 7, 89 jours

• Structure de relais

- structures hospitalières : H.A.D. : 6/15 presque exclusivement en région parisienne

- soins à domicile : 1/15 Santé Service

- P.M.I. : 14/15

Les conditions pour en bénéficier sont tout à fait classiques

• Projet de service

- oui : 10

- non : 5

• Existence d'une Unité Mère-Enfant :

- oui : 7

- non : 8

Pour les 8 services qui possèdent une Unité Mère-Enfant, celle-ci modifie toujours la D.M.S.

‚RÉSULTATS DES C.H.G.

• Nombre de lits :

1 222 soit une moyenne de 33 lits / maternité

• Nombre d'accouchements :

57 514 soit 1 597 accouchements / maternité

• Nombre de grossesses gémellaires :

691 soit une moyenne de 20 grossesses gémellaires / maternité

• Parité : données obtenues sur 21 questionnaires

- primipares : 13 607 soit 647 / maternité

- multipares : 18 772 soit 894 / maternité

• D.M.S. durée moyenne de séjour :

- 1991 : 5,74 jours

- 1996 : 5,10 jours

soit un raccourcissement de la D.M.S. de 0,64 jours

• D.M.S. en fonction du mode d'accouchement en 1996

- voie basse spontanée 4, 69 jours

- expulsion instrumentale 4, 95 jours

- césarienne 6, 84 jours

• Structure de relais

- structures hospitalières : H.A.D. 12

S.F. de l'hôpital qui font des suites de couches à domicile : 2

- soins à domicile : S.F. libérales : 4

• Projet de service

- oui : 17

- non : 19

• Existence d'une Unité Mère-Enfant :

- oui : 11

- non : 25

Pour les 11 services qui possèdent une Unité Mère-Enfant, pour 7 celle-ci modifie la D.M.S. ; pour 4 elle ne la modifife pas.

ANALYSE DE L'ENQUETE

Cette enquête sur l'hospitalisation après l'accouchement et ses alternatives n'a pas la prétention d'être représentative (31,35% de taux de réponses) mais de donner une indication récente sur certains paramètres.

Il existe une sur-représentation du nombre de C.H.U. par rapport aux C.H.G., ce qui constitue un biais ; certaines données ne figurent pas sur tous les questionnaires (par exemple : la notion de parité).

La D.M.S. par définition reliée à la tarification, s'étend du jour d'entrée au jour de sortie moins un.

Ceci n'est pas ce que nous avons demandé mais les chiffres donnés correspondent-ils à la définition classique ?

Nous prendrons l'analyse du Case-Mix : accouchement de 1996 (c'est à dire la répartition de l'activité de l'hôpital pour l'accouchement) que nous allons comparer aux données de l'enquête portant sur la D.M.S.

GHM*

Base C.H.U.

Base Nationale **

 

/ jours

/ jours

- césariennes avec complications

- césariennes sans complication

- accouchements par voie basse avec complications

- accouchement par voie basse sans complication

11,5

8,8

5,9

5,2

11,9

9,2

6,3

5,6

* GHM : Groupe Homogène de Malade

** Base nationale : C.H.U. - non C.H.U. -

Tableau n° I : CASE-MIX : Accouchement 1996

 

1996

 

C.H.U.

C.H.G.

- césariennes

- accouchements par voie basse avec complications

- accouchement par voie basse sans complication

Jours

7,89

4,98

4,74

jours

6,84

4,95

4,69

Tableau n° II

Les données de l'enquête (tableau n° II) ne se calquent pas sur celles des bases (tableau n° I) :

• C.H.U.

Pour les items :

- accouchement par voie basse avec complications

- césariennes

Les D.M.S. sont inférieures de 1 jour : interprétation de la définition de la D.M.S. ?

• C.H.G.

La D.M.S. est soit inférieure (césariennes), soit équivalente

Cela ne correspond pas à la tendance actuelle où la D.M.S. en C.H.G. est souvent supérieure à celle des C.H.U.

Il apparait dans l'enquête que la D.M.S. entre 1991 et 1996 a été réduite tant au niveau des C.H.U. que des C.H.G. et en général cela correspond à un projet de service.

Un exemple qui nous semble caractéristique au niveau des C.H.U. est celui de l'Hôpital de Clamart

 

1991

1996

Raccourcissement

- V.B.S.

- Extraction instrumentale

- Césarienne

5,52

5,89

8,71

4,29

4,62

7,96

1,23

1,27

0,75

Cet établissement a un recrutement important de pathologies et possède une Unité Mère-Enfant.

La D.M.S. est aussi fonction :

- du recrutement des patientes

- de l'existence ou non d'une Unité Mère-Enfant qui a significativement une influence sur la D.M.S.

Certains ont noté un allongement du séjour au niveau du questionnaire alors qu'il apparait que la durée de l'hospitalisation du nouveau-né diminue avec l'existence d'une Unité Mère-Enfant.

Après l'hospitalisation en suites de couches, la liaison avec la PMI est omniprésente. Les autres structures telles que l'HAD sont moins voire non présentes.

Les relais sont parfois effectués par des sages-femmes libérales, essentiellement dans les C.H.G.

UN PROGRES POUR QUI ?

• Le point de vue des mères :

Le premier critère à prendre en compte est le désir de la mère : une sortie précoce ne peut être réussie que si elle est voulue et non imposée !

Avant d'envisager cette solution, il semble indispensable de faire une évaluation des capacités de la femme et de son entourage à gérer ce retour :

- environnement matériel : ex : les conditions de logement, l'éloignement géographique d'un centre de soins

- environnement familial : ex : disponibilité du père, présence possible si nécessaire d'une personne (grand-mère, soeur ... ), âge des autres enfants ..

- sans doute le plus important : le désir maternel et son corollaire : l'état psychologique de la mère

• Le point de vue des soignants:

C'est là que l'équipe hospitalière joue un rôle essentiel d'informations pratiques, de capacité à rassurer la mère et la famille, d'évaluation du caractère possible de cette sortie, et surtout d'écoute et d'éducation.

La cohésion de l'équipe de suites de couches est primordiale dans cette optique : le discours médical doit être simple, compréhensible, unitaire et rassurant.

Mais l'équipe doit aussi être capable de dépister les situations maternelles pathologiques, les relations mère-enfants difficiles.

Ici apparaît immédiatement une difficulté importante : en 2 jours une équipe souvent surchargée de travail peut-elle avoir le temps d'informer, de rassurer et d'évaluer une situation ?

• Le point de vue administratif

Le raccourcissement de la D.M.S. en maternité : un progrés dans l'organisation hospitalière ?

L'hôpital considéré de plus en plus comme une entreprise, avec une notion de productivité n'en oublie pas pour autant son rôle de service de qualité auprès d'un "patient-client".

Ainsi un certain nombre de paramètres a été mis en place dont le point ISA : indicateur de productivité commun à l'ensemble des hôpitaux [l'accouchement par voie basse sans complication est doté arbitrairement de 1 000 points].

Le nombre de points ISA peut être couplé au nombre d'entrées ce qui donne un reflet de la lourdeur plus ou moins importante des pathologies traitées dans un établissement.

De même, le nombre de points ISA couplé au nombre de journées dépend étroitement de la DMS.

C'est ainsi que le raccourcissement de la DMS est un objectif des différents services hospitaliers notamment des services de gynéco-obstétrique. Mais cela ne doit pas être pratiqué aux dépens des patientes : il doit exister des structures de relais à l'hospitalisation classique.

Si nous prenons un argument purement financier, le coût d'une journée d'hospitalisation est largement supérieur à une journée en H.A.D. :

- Médecine obstétrique : 2 688, 60 F

- Chirurgie obstétrique : 3 204, 80 F

- H.A.D. : 750 F

Une autre notion importante, la qualité, que les établissements hospitaliers ont toujours eu à coeur de promouvoir et qui est plus que jamais de circonstance depuis les ordonnances JUPPE d'avril 96.

La qualité n'est pas une notion subjective : elle tient à des normes qui doivent être respectées à chaque étape, à la coordination des actions et à l'intelligence du circuit.

Le processus d'accréditation est une reconnaissance de qualité au regard de ces références ou normes , préalablement établies.

La diminution de la D.M.S. sera t-elle un des critères d'accréditation des services de maternité ?

 

LES STRUCTURES DE RELAIS

 

Un des autres critères de réussite d'une sortie précoce est le suivi à la maison par des structures de relais. Elles doivent intervenir lorsque nécessaire, à la demande des équipes ou des familles.

Actuellement, les structures mise en place en France sont souvent insuffisantes, mal utilisées voire inexistantes. Les femmes ont l'impression “ d'être lâchées dans la nature ”. Certaines vivent cela dans un grand désarroi, comme une trahison. Elles se sentent abandonnées. De tout cela nait une profonde angoisse qui ne va pas sans poser de problèmes dans la relation mère-enfant.

La structure la plus sollicitée est la P.M.I. Il y a des sages-femmes et des puéricultrices qui font des visites à domicile. Il n'y a aucune condition pour en bénéficier. Il suffit que la maternité en fasse la demande.

Autre structure, l'H.A.D. moins utilisée. Elle n'existe pas partout en France. Pour en bénéficier, il faut être assuré social et avoir besoins de soins spécifiques. Quelques structures privées fonctionnent sur un mode similaire.

En plein développement , les sages-femmes libérales qui trouvent là un nouveau mode d'exercice qu'elles peuvent poursuivre par la rééducation périnéale si nécessaire.

Des possibilités existent déjà mais il faudrait les développer comme dans certains pays d'Europe. En angleterre ou au Pays-Bas où 30% des accouchements ont lieu à domicile, toute une infrastructure a été mise en place : visite à domicile quotidienne d'une sage-femme et/ou puéricultrice pour les soins et une aide familiale pour la bonne marche de la maison. Un pays où la D.M.S. est particulièrement courte : les Etats-Unis où la moyenne est de 2,1 jours pour un accouchement et de 4 jours pour une césarienne. Il est prévu une visite à domicile systématique 48 heures après la sortie et une consultation 2 semaines après au centre dont dépend la patiente. Mais le système américain qui fonctionne à deux vitesses et laisse les défavorisées au programme Medicaid est-il un bon modèle ?

La situation actuelle montre que les sorties précoces se passent plutôt dans la difficulté. De plus en plus souvent, les pédiatres de ville, les consultations infantiles de PMI, les urgences des services de pédiatrie voient arriver des mères avec des bébés d'une semaine à dix jours très angoissées, dans une grande solitude morale. Plus la mère est elle-même dans un état de précarité, plus les difficultés sont grandes . Très souvent, l'allaitement maternel se passe mal (il a été constaté une recrudescence des abcès du sein par exemple), les mères sont fatiguées, inquiètes voire déprimées. Pour les femmes d'origine étrangère, coupées de leur milieu culturel d'origine, le sentiment d'abandon et de solitude est encore plus important.

EN CONCLUSION,

Nous pensons qu'il est intéressant de proposer des sorties précoces aux accouchées. Mais soyons précis : cela requiert le libre-choix de la patiente d'une part, et un certain nombre de structures de relais d'autre part.

Alors, oui pour une courte hospitalisation en maternité, mais pas à n'importe quel prix ?

BIBLIOGRAPHIE

[ ] SACHET A.F. - KNERR M., Intérêt de l'hospitalisation à domicile pour les patientes et les sages-femmes. Entretiens des Sages-Femmes de Bichat , Expansion Scientifique Française, Paris, 1996 : pp 19-21.

BIBLIOGRAPHIE

BLONDEL B. - BREART G. - SUREAU C., La sortie précoce des femmes après accouchements: résultats d'une enquête d'opinion auprès des patientes et du personnel d'un service. Gyn-obst- bio repro, 1983, pp 457-460.

SACHET A.F. - KNERR M., Intérêt de l'hospitalisation à domicile pour les patientes et les sages-femmes. Entretiens des Sages-Femmes de Bichat , Expansion Scientifique Française, Paris, 1996 , pp 19-21.

BAETENS D. - HOUZIAUX O., Les sorties précoces après

accouchement. Gynécologie obstétrique pratique n'98 , 1997, pp 9, 12 et 13.

JOUHET P. - RACINET C. - MALINAS Y., Hospitalisation à domicile après accouchement. La presse médicale, 1989, 18 n'42, pp 20382040.

DEMONT F. - BERTHIER M., Prise en charge et surveillance du nouveau-né à domicile. Société française de médecine périnatale, Toulouse, 1988, pp 47- 53.

VIAL M. - DALLOUL C., La sortie de maternité. Société française de médecine périnatale, Toulouse, 1988, pp 75-79.

 

 

 

 

PLAN

 

 

 

- Introduction

- Résultats de l'enquête

- Résultats des C.H.U.

- Résultats des C.H.G.

- Analyse de l'enquête

- Un progrés pour qui ?

- Les structures de relais

- Conclusion