JTA 2001

Les enfants de l’ICSI

Professeur Jean Parinaud

Laboratoire de Biologie de la Reproduction
CHU La Grave
31052 Toulouse, Cedex

Depuis la naissance en 1992 du premier enfant à Bruxelles , l’ICSI a connu un extraordinaire développement, mais a toujours suscité des craintes vis à vis des risques pour l’enfant à venir. Ces craintes étaient basées sur deux problèmes :

I. La manipulation des gamètes et l’aspect artificiel de la fécondation. A ce niveau, deux problèmes étaient soulevés :
A. Le choix non naturel du spermatozoïde qui va féconder impliquant le postulat, non illogique mais non réellement argumenté qu’un spermatozoïde non fécondant a une qualité nucléaire inférieure et que la zone pellucide et la membrane cytoplasmique ovocytaire, contrairement au biologiste, sélectionne les spermatozoïdes aptes à un développement normal du conceptus.
B. L’effraction de la membrane et du cytoplasme ovocytaire posant la question des risques de lésions du fuseau chromatinien et de l’introduction d’ADN étranger.

II. Le risque de transmettre un infertilité masculine. L’avènement de l’ICSI a coïncidé avec un essor considérable des études concernant la génétique de l’infertilité masculine et en particulier la découverte des micro-délétions de l’Y.

1. Taux de malformations

1.1 Taux global

Référence

Nombre d’enfants

Malformations majeures (%)

Malformations mineures (%)

Comparaison

Remarques

       

Registre

Taux du registre

 
 

1966

46 (2,3)

Office of Population Censuses and Surveys

2,5%

Pas d’anomalie spécifique

BLEFCO

2799

55 (1,9)

EUROCAT

1,9%

Pas d’anomalie spécifique

 

807

16 (2,0)

?

   

Pas d’anomalie spécifique

FIVNAT 1998

2332

1,6%%

0,7%

Institut Européen de Génomutations

1,5%

Augmentation des anomalies cardio-vaculaires

 

730

20 (2,7)

9 (1,2)

   

Pas d’anomalie spécifique

 

1139

37 (3,2)

40 (3,5)

Swedish Medical Birth Registry

OR = 1,19

Augmentation hypospadias (risque relatif = 3)


Les résultats rapportés montrent globalement un taux de malformations très proche de celui rapporté dans les grossesses spontanées. Ces études sont toutefois difficiles à comparer entre elles et avec les différents registres pour plusieurs raisons :

  1. La définition des malformations mineures et majeures est variable selon la classification utilisée.
  2. L’exhaustivité du recueil des données des grossesses. C’est évidemment un point essentiel pour valider les études. Elle est difficile à évaluer et le taux de « perdus de vue » est de 6% pour l’enquête danoise, 2% pour l’équipe de Bruxelles et de 4% pour l’enquête BLEFCO mais est inconnue pour la plupart des études. On peut toutefois postuler qu’il en est de même pour les registres de référence.

Pour ce qui concerne les anomalies spécifiques, leur prévalence étant très faible, il est difficile de tirer des conclusions définitives sur des populations de cette importance. Toutefois, la plupart des études ne rapportent pas d’augmentation d’un type particulier d’anomalie ; de plus les augmentations rapportées par certains, concernent des anomalies différentes.

2. Taux d’anomalies chromosomiques

Une première publication en 1995 avait alerté sur le risque d’anomalies des gonosomes chez les enfants issus d’ICSI, puisque sur 15 diagnostics prénataux, 5 montraient une anomalie . Depuis, de nombreuses études se sont penchées sur ce problème et les résultats sont rapportés dans le tableau suivant.

Référence

Nombre de diagnostics

Nombre d’anomalies des autosomes (%)

Nombre d’anomalies des gonosomes (%)

 

1082

19 (1,8) (9/19 de novo)

9 (0,8) (9/9 de novo)

 

209

7 (3,3) (6/7 de novo)

0

 

362

5 (1,3) (1/5 de novo)

3 (0,8)

FIVNAT 1998

?

2,3%

1,8%

BLEFCO

875

31 (3,5)

6 (0,6)


Ces résultats sont difficiles à interpréter et à comparer à une population générale dans la mesure où beaucoup d’équipes ont pratiqué des caryotypes systématiques lors des grossesses ICSI. Toutefois, il apparaît que les taux rapportés sur les anomalies autosomiques sont proches de ceux rapportés dans la population générale. Pour ce qui concerne les anomalies des gonosomes, si elles sont plus fréquentes que dans les registres de diagnostics anténataux, leur fréquence est comparable à celle retrouvée chez les adultes. Il ne semble donc pas y avoir d’augmentation réellement significative des anomalies chromosomiques. Toutefois, ceci est à nuancer en fonction des indications. Si le diagnostic anténatal systématique n’est plus à l’ordre du jour dans les grossesses ICSI, le bilan génétique préalable chez l’homme est indispensable dans certaines indications (oligospermies sévères, azoospermies non obstructives, agénésies vésiculo-déférentielles) et peut amener à réaliser un diagnostic anténatal.

3. Evolution des enfants

Le suivi à moyen et long terme des enfants, s’il représente un élément très important dans l’évaluation de l’innocuité de l’ICSI est difficile à mettre en place et représente une somme de travail considérable. De plus il pose le problème de la confidentialité de l’origine de la conception et également celui de l’impact psychologique d’une surveillance accrue de ces enfants. Enfin, dans la mesure où il ne peut être basé que sur le volontariat des parents, l’exhaustivité est impossible et il y a un risque important de biais, les parents d’enfants posant ou non problème pouvant avoir des attitudes très différentes vis à vis d’un suivi à long terme.
Une équipe australienne a effectué une étude prospective sur le développement à 1 an de 89 enfants conçus par ICSI, 84 enfants conçus par FIV et 80 enfants conçus naturellement . S’il n’ont pas trouvé de différence dans le développement et la santé physique, par contre un retard modéré dans les tests psychométriques a été noté chez 15 enfants ICSI, versus 2 et 1 respectivement pour la FIV et la conception naturelle. Par contre, l’équipe de Bruxelles n’a trouvé aucune différence sur le suivi de 201 enfants ICSI à deux ans par rapport à la population générale .
A l’heure actuelle, même s’il n’existe pas de raison scientifique d’inquiétude, l’incertitude demeure quant aux risques à long terme. La seule réponse possible serait une étude cas-contrôles dont on mesure la difficulté de mise en place.

4. Risques d’infertilité masculine

La mise en évidence de micro-délétions de l’Y dans certaines azoospermies ou oligospermies sévères a soulevé la question de la fertilité des enfants males conçus par ICSI. Ce problème n’est pas directement lié à la technique d’ICSI mais à l’origine de l’infertilité. Depuis la mise en évidence de micro-délétions chez des sujets fertiles, leur rôle exact dans l’infertilité est mal connu. L’origine génétique de certaines infertilités masculines, mais également féminines, reste toutefois une réalité, mais la prévalence des infertilités « génétiques » est impossible actuellement à préciser. Les données épidémiologiques semblent montrer qu’elle est relativement faible .

5. Conclusion

Huit ans après la naissance du premier enfant conçu par ICSI, les résultats obtenus sont globalement rassurants quant à l’innocuité de l’ICSI, mais la vigilance doit être de mise quant au devenir à long terme et à certaines indications particulières (spermatozoïdes testiculaires, spermatides….).