ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE ET RESPONSABILITE MEDICALE
I. NISAND
Introduction
Le diagnostic des anomalies fœtales est devenu, du fait de son ampleur et de sa performance, un réel problème de santé publique et d’éthique médicale.
Cette évolution nous oblige à une réflexion collective sur ses objectifs et ses limites.
En effet, si l’histoire de la médecine est émaillée de progrès techniques incessants, le primum de l’éthique sur la technique n’avait pas encore eu à se manifester de manière tangible dans le domaine de l’imagerie.
On demande aux scanners et à l’IRM d’être toujours plus précis.
Doit-on demander à l’échographie fœtale de progresser de même ou faut-il tempérer son évolution ?
Et si oui, comment ?
Autrement dit, comment gérer les conséquences néfastes qui résulteront de l’amélioration des pertinences diagnostiques en diagnostic prénatal ?
La nouvelle loi "bioéthique" dont la France s’est dotée en 1994 prend en compte une part de cette nouvelle problématique en encadrant de manière plus rigoureuse l’accès à l’interruption médicale de grossesse.
Ce n’est certes pas suffisant. Rien ne pourra, en effet, dispenser le corps médical d’une réflexion sans cesse renouvelée sur ce thème si difficile de la bioéthique.
Analysons point par point les éléments qui soulèvent un questionnement dans la pratique actuelle de la médecine fœtale.
La diffusion de l’échographie en obstétrique et ses effets
1) L'échographie obstétricale est désormais indissociable de la pratique de l'obstétrique
Avant son avènement, l'obstétricien se contentait, par la force des choses, de l'examen de la mère. Désormais, il peut aussi se préoccuper de la santé du fœtus qui vit en elle.
Le diagnostic prénatal par échographie est une fonction quantitativement accessoire d'un processus global d'examen de la grossesse, et il n'est plus possible actuellement de décider sur des arguments de santé publique de sa mise en œuvre ou au contraire de sa mise à l'écart, tant les informations autres que morphologiques (détermination de l'âge gestationnel et du nombre de fœtus) sont importantes et indispensables en obstétrique.
La vulgarisation de l'échographie est donc inévitable et tous les médecins (spécialistes ou non) et les sages-femmes qui surveillent des grossesses seront amenés à s'équiper dans un avenir proche, pour l'amélioration objective de la surveillance des grossesses dont ils ont la charge.
2) Les différents temps de l'échographie obstétricale ont des difficultés différentes
Il est aisé de connaître la position fœtale, d'effectuer des mesures précises d'âge et de croissance ou d'évaluer la vitalité fœtale.
Il est bien sûr plus difficile de vérifier la normalité morphologique du fœtus et a fortiori de détecter des malformations.
Or, la dichotomie de ces fonctions de l'échographie est illogique et impossible:
a) Illogique car, le diagnostic anténatal n'a de sens en terme de santé publique que s'il touche la majeure partie de la population et que les principaux organes du fœtus sont examinés par tous ceux qui sont amenés à faire des échographies (principalement motivées par la nécessité de mesurer le fœtus). Les facteurs de risque dans les antécédents de la patiente sont insuffisants pour déclencher l'examen morphologique puisque 90 % des anomalies fœtales surviennent chez des patientes sans aucun antécédent malformatif. Il serait donc illogique que les examens échographiques qui sont d’ores et déjà réalisés, ne servent pas également au repérage des anomalies fœtales.
b) Impossible car, dans l'esprit des patientes, l'examen échographique est le seul moyen d'examiner le fœtus et bien que la nomenclature des actes médicaux ait tenté d'instituer une échographie à deux vitesses, l'examen n'a pas changé de nature à raison de sa rémunération. Personne ne fait donc "d'échographie parcellaire" et il serait d'ailleurs illusoire pour un médecin de tenter de dégager sa responsabilité sous prétexte que la cotation de l'examen incriminé était plus basse.
3) Le diagnostic anténatal n'a de sens que s'il est appliqué à toute la population
Certaines anomalies graves ont des fréquences très basses et bien que leur diagnostic précis soit difficile à établir, la détection des anomalies doit se faire le plus largement possible.
Le recours aux spécialistes en échographie est de plus en plus utilisé à mesure que la formation des praticiens est bonne.
Connaissant leurs limites, ce sont précisément les meilleurs échographistes (très sensibles sur le plan diagnostique), qui font le plus souvent appel à des "structures diagnostiques en escalier".
Le taux moyen des malformations que l'échographiste peut détecter est de l'ordre de 1,5 %, ce qui veut dire que sur les 5000 grossesses qu'un gynécologue suit en moyenne dans sa carrière, les 75 diagnostics potentiels de malformation fœtale se répartiront aléatoirement (2 fois par an) entre plusieurs centaines de syndromes tous plus rares les uns que les autres.
Une formation de haut niveau peut certes atténuer les effets de ces basses prévalences, mais le problème reste entier.
4) Le doute en diagnostic prénatal est la meilleure et la pire des choses
C'est grâce à lui que les diagnostics même difficiles peuvent être posés.
Il diminue donc le nombre de faux-négatifs. Cependant, son énoncé compromet la grossesse.
Tout se passe comme si le meilleur médecin était celui qui doute beaucoup, et chez lequel cela ne se voit pas.
Si le doute est la qualité première d'un bon médecin, en revanche, aux yeux des patientes, il signe le mauvais médecin "hésitant et donc non compétent".
Au total, les 2 types de problèmes qui résultent de la diffusion du diagnostic prénatal par l'échographie sont l'ITG non justifiée et le pronostic de handicap non fait.
Dans le 2ème cas, on est ramené à la même situation que celle qui prévalait avant que l'échographie ne soit disponible et l'examen complémentaire ne peut être considéré comme nuisible (tout au plus insuffisant).
A l'inverse, l'ITG non justifiée constitue une nuisance maximum qu'il faut à tout prix limiter en imposant une "structure de protection des fœtus".
Il s'agit là d'un véritable impératif moral pour notre société.
Et cet impératif est probablement atteint par la loi de 1994.
L’obligation de résultats en échographie obstétricale
L’obligation de résultats est rarement présente dans les pratiques médicales.
On la retrouve dans certains domaines de la chirurgie plastique et réparatrice ainsi qu’en biologie où l’établissement d’un groupe sanguin ou d’un caryotype fœtal comportent une obligation de résultat.
On peut dire globalement que l’échographie obstétricale a été jusqu’à présent épargnée par la jurisprudence de ce point de vue.
Le contraire eu d’ailleurs été catastrophique car l’échographie obstétricale conçue comme une "assurance anti-malformation" en aurait fait le maillon d’une chaîne eugénique et devant une telle obligation, nous serions tous contraints d’arrêter l’activité de diagnostic prénatal.
Il y a cependant 3 circonstances où on peut dire que l’échographiste se trouve dans une situation d’obligation de résultat
1) Le diagnostic de grossesse
2) Le diagnostic de gémellité
3) La confusion entre échographie et spectacle audio-visuel
La survenue d’un faux-négatif en matière de diagnostic prénatal est toujours l’occasion pour certains éléments de l’entourage de se poser à haute voix la question : "Ne pouvait-on le savoir avant ?".
Ce questionnement fait toujours passer le couple parental de l’affliction compréhensible au sentiment d’injustice (voire de préjudice subi) et bien que le médecin ne soit pas responsable de la malformation, on a vite fait de considérer que s’il avait mieux fait son travail, on aurait pu avoir recours à l’interruption médicale de grossesse.
On tient enfin le responsable de la situation dramatique actuelle.
Et on demande réparation souvent au motif qu’on souhaiterait éviter à d’autres ce qu’on est en train de vivre.
C’est ce mécanisme, bien connu des échographistes, qui est à l’origine de l’effort considérable effectué au cours des dernières années pour détecter toutes les anomalies fœtales sans exception.
On en arrive à voir des échographistes qui annoncent le détail des "signes d’appel" pathologiques devant des parents alarmés mais qui ne souhaitent pas la détection prénatale d’une trisomie 21.
L’important étant de ne pas être pris en défaut de diagnostic...
Cette tendance a été renforcée par la rancoeur accrue des familles lorsque les anomalies non détectées entraînent un préjudice esthétique.
Il est paradoxal de constater en effet que les malformations graves internes (donc non visibles) donnent rarement lieu à des plaintes contrairement aux anomalies mineures portant par exemple sur les membres.
Or il est important de rappeler que le tribunal administratif de Strasbourg a bien précisé dans un document jurisprudentiel en 1990 que l’absence de diagnostic d’une anomalie de membre ne constitue pas une faute.
Les échographistes devraient donc être moins inquiets de ce point de vue dès lors qu’ils peuvent prouver qu’ils ont satisfait l’obligation de moyens.
L’obligation éthique en échographie obstétricale
Le statut particulier du fœtus ajoute un troisième type d’obligation: l’obligation éthique.
Bien qu’il n’y ait pas, jusqu’à preuve du contraire, de juridiction devant laquelle on puisse être amené à rendre compte de cette obligation, le médecin animé par le souci de la responsabilité devant la société dans laquelle il vit, sait que de la manière dont il traite le fœtus dépend en partie la définition de ce qu’est un être humain.
Tout le monde considère le fœtus comme un être vivant à part entière, et comme une personne potentielle. La réalité des événements mérite un court rappel.
En effet, tant que le fœtus n'a pas été vu et nommé, il revêt dans l'inconscient collectif une position à part surtout quand il existe un doute sur sa santé.
Là où personne n'hésite à déployer des trésors d'ingéniosité et de travail pour sauver la vie d'un nouveau-né, beaucoup estiment que c'est enfreindre un tabou que de chercher à sauver un fœtus malade et que la seule issue possible d'une telle entreprise est la survenue d'un enfant dont le handicap sera toujours là pour remettre les "apprentis sorciers" à leur place.
Derrière cette représentation archaïque se glissent les images de monstres et autres gargouilles que toutes les mythologies ont déchiffré comme des messages, voire des punitions, infligées à l'homme prométhéen par la divinité.
C'est pourquoi, même le corps médical n'est pas indemne de ce type de réaction qui conditionne souvent des décisions d'abandon de thérapeutique ou d'ITG sans justification acceptable.
Les services hospitaliers qui s'occupent de médecine fœtale connaissent ce problème et doivent parfois exercer leur vigilance à l'égard des médecins et des sages-femmes de l'environnement de la patiente.
Souvent, le fait même d'envisager le traitement d'un fœtus est déjà considéré comme de l'acharnement thérapeutique.
De même, la société éprouve les plus grandes difficultés à intégrer le fœtus comme un de ses membres à part entière.
La loi confirme aux yeux du public un statut particulier du fœtus qui, s'il est source de problème pour sa mère, peut être avorté.
Aucune patiente ni aucun médecin, n'oublie qu'il n'est pas nécessaire d'être malformé ou malade pour être avorté lorsqu'on est un fœtus indésirable.
Et quoi de plus "indésirable" qu'un fœtus dont on doute.
La loi française en matière d'ITG a une souplesse que beaucoup ignorent: : l'absence de limitation de délai autorise, ou plutôt n'interdit pas, l'ITG dans la période de viabilité, et ce jusqu'à la naissance.
Au total, le fœtus n'est donc pas un individu à part entière; on ne lui accorde qu'exceptionnellement le bénéfice du doute qui est le plus souvent pour lui un arrêt de mort (maléfice du doute).
Le tandem Médecin - Patiente se trouve uni dans une convergence d'intérêts en faveur de l'ITG:
- le médecin qui craint de porter la responsabilité d'un handicap qu'il pourrait sous-estimer,
- et la patiente qui, le plus souvent, cède à une panique compréhensible.
Entre les deux options qui s'offrent au médecin, la poursuite de la grossesse, en cas de doute, est la seule qui lui fasse courir un risque réel.
En effet, l'ITG, dans son organisation actuelle n'impose même pas de contrôle a posteriori de la légitimité de l'acte.
Même si les résultats de ce contrôle n'étaient pas nécessairement exhibés devant les parents (ce qui ne servirait à rien si ce n'est à aggraver leur détresse), leur existence légale et impérative serait un progrès par rapport au voile pudique qui se trouve actuellement déployé au dessus de la dépouille du fœtus avorté.
Il n'est pas un chirurgien qui ne fasse examiner par un anatomo-pathologiste les organes qu'il a retirés, et le dernier appendice venu a droit à son examen anatomo-pathologique.
Comment pourrait-on continuer à admettre qu'il n'en soit pas au moins de même pour les fœtus. La balance décisionnelle pourrait ainsi changer en faveur du fœtus, car chaque médecin saurait que le choix qui a été fait se trouverait validé ou non par un examen d'aval approprié.
La vie des fœtus, ou plutôt l'euthanasie active que notre société accepte (dans l'intérêt des patientes) en ce qui les concerne, ne justifie-t-elle pas l'existence minimum d'un registre officiel des contrôles post ITG, comportant le nom de l'expert décideur et l'indication de l'ITG.
Une telle disposition aurait un double mérite:
- La possibilité d'effectuer des contrôles rétroactifs sur la pertinence des indications restituerait son caractère de gravité à la décision d'ITG et ferait sortir les médecins de cette impasse de "l'avortement dans le doute" où les acculent les patientes et notre société.
- Au plan symbolique, une telle mesure soulignerait nettement la différence avec l'IVG (où seule la décision de la mère intervient), et conférerait à l'ITG ce caractère d'exception que l'on retrouve dans les textes de loi de 1975 et 1994.
Le statut particulier du fœtus en médecine et dans notre société justifie des mécanismes de "protection" particuliers, car la fœtologie est le seul domaine de la médecine où le médecin puisse avoir "intérêt à tuer", même et surtout dans le doute.
Ceci est encore amplifié par notre législation très libérale et par une certaine tendance à la réification du "produit de conception" dont on souhaite désormais maîtriser la qualité.
La société et l’échographie obstétricale
Si on considère l'échographie comme un examen complémentaire de la clinique, sa raison d'être est de découvrir des choses qui seraient susceptibles de modifier la suite des événements obstétricaux.
Il est clair que la découverte d'une malformation curable par un geste chirurgical immédiat à la naissance, a un intérêt évident puisqu'elle amène la patiente à accoucher dans des conditions très spécifiques.
On peut se demander par contre, quel peut être l'intérêt de détenir une information sur les doigts (en dehors de tout contexte pathologique).
Bien au contraire, une telle information (concernant par exemple une agénésie isolée de doigts) délivrée à la patiente ne pourrait avoir qu'un effet délétère sur la grossesse en poussant la patiente à demander un avortement "thérapeutique" alors que l'anomalie de son enfant est parfaitement bénigne voire curable.
Par ailleurs, la rétention de l'information n'est guère proposable, quelles qu'en soient les justifications. Ce type d’information sur les anomalies mineures perturbe définitivement le vécu de la grossesse.
Ce serait en outre une erreur de comparer cette information à celle que sont en droit de revendiquer les parents d’un nouveau-né malade.
Car celui-ci est visible et nommé.
Dès lors, le comportement de l’environnement familial est moins chargé d’angoisse et la compassion prend le pas sur la négation.
Il serait logique d'établir un consensus professionnel sur la liste des organes qui font partie de l'examen systématique d'un fœtus en dehors de tout contexte de risque particulier.
Emergence d'une réflexion collective sur la finalité de certains examens complémentaires, un tel accord aurait un double intérêt:
- Il permettrait l'information des patientes sur la restriction apportée à l'examen échographique qu'elles croient tout-puissant.
- Il sortirait le diagnostic anténatal de la dérive eugénique à laquelle le livre le sacro-saint "droit à la normalité".
Une telle attitude n'est acceptable que si elle est adoptée collectivement et si les patientes en sont dûment averties par un document dit de "consentement éclairé".
Il serait logique que l’ordre national des médecins tienne son rôle dans cette circonstance en constituant le lieu d’une réflexion multidisciplinaire débouchant sur la rédaction d’un document sur les possibilités et sur les limites de l’échographie remis et signé par les patientes lors de leur premier examen.
Dans tous les systèmes de diagnostic, il existe une relation étroite entre la sensibilité du système et le nombre de faux-positifs: la proportion des diagnostics corrects ne peut s'accroître qu'au prix d'une augmentation simultanée des faux diagnostics positifs.
Si on postule que l'avortement d'un fœtus normal doit impérativement être évité, on admet ipso facto qu'un certain nombre de diagnostics seront manqués.
Qui dit baisse des faux-positifs dit baisse de la sensibilité du diagnostic et donc augmentation des faux-négatifs.
Exorciser les faux-positifs, c'est être tolérant à l'égard des faux-négatifs.
Or le raisonnement du médecin est actuellement déséquilibré par le risque (à ses yeux plus important) de laisser évoluer la grossesse alors qu'il redoute un handicap dont il a du mal à apprécier l'importance.
La solution de facilité consiste donc à interrompre la grossesse en cas de doute ou de risque de handicap.
Les faux-positifs ne sont pas reprochés par la société aux médecins (parce qu'ils sont ignorés: aucun examen de contrôle obligatoire après une ITG) alors que les faux-négatifs peuvent les amener au tribunal.
Combattre les faux négatifs, c'est augmenter la sensibilité générale de l'échographie.
Cette évolution est en cours grâce à l'amélioration de la formation des médecins, à l'amélioration des matériels utilisés et à l'augmentation des taux de couverture.
Combattre les faux positifs, c'est rendre plus difficile et plus contrôlé l'accès à l'ITG.
La voie logique consiste à instituer des contrôles d'amont et des contrôles d'aval.
Rendre l'expertise obligatoire en amont de l'ITG, c'est respecter la loi de 1975.
C’est ce que fait la loi de 1994 en demandant à un médecin d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal de cosigner la décision d’ITG.
Imposer des modalités précises (technique et juridique) de cette expertise, c'est montrer qu'il ne s'agit pas d'un problème subalterne et que les connotations éthiques et philosophiques de cet eugénisme prénatal sont désormais prises en compte à leur juste importance par le Législateur.
Rendre l'expert responsable de l'ensemble du cas médical (par la tenue d’un registre officiel et l’établissement d’un rapport annuel), que ce soit dans sa précision diagnostique, dans la qualité des analyses post ITG, dans l'évaluation des contingences gynécologiques et psychologiques de l'ITG, c'est sortir le fœtus de son statut de marginal de l’humanité.
Et sur ce point, les décrets d’application de la loi de 1994 auront un rôle capital.
Conclusions
La grande diffusion du diagnostic prénatal et sa performance croissante peuvent générer une nouvelle iatrogénèse qui n’était jusqu’ici qu’accidentelle.
Si on apprend aux futurs praticiens à faire un examen extensif très minutieux du fœtus, il faut prévoir un coût en vie humaines du aux faux résultats inévitables, mais aussi à "l’avortement psychologique" que peut entraîner la révélation d’une anomalie, fut-elle minime, qui va demeurer incertaine jusqu’au terme de la grossesse.
Le diagnostic prénatal morphologique doit se définir comme étant la recherche des anomalies dont la découverte modifie la conduite obstétricale.
Il doit perdre sa prétention à une sensibilité sans faille.
Il doit devenir "modeste".
La découverte des anomalies mineures du fœtus deviendrait un fléau si le corps médical concerné n’initiait pas une réflexion qui n’est pas destinée à limiter le progrès de la science mais plutôt à faire en sorte que ce progrès ne soit pas une nuisance.
Or la révélation d’une anomalie mineure a des conséquences majeures et peut donc être assimilée à une nuisance.
Là où l'IVG est reconnue comme une nécessité permettant à la femme en dernier ressort de décider de la poursuite de la grossesse, l'ITG apparaît comme un avortement iatrogène (grossesse initialement désirée qui ne l’est plus du fait de la parole médicale) où les moyens d'évaluation mis en œuvre par la société ne sont pas à la hauteur de la gravité symbolique du geste.
La réduction du discours échographique au strict nécessaire pour n'évoquer les malformations que lorsqu'elles sont susceptibles d'entraîner un geste quel qu'il soit, devrait modifier progressivement l'ambiance du diagnostic prénatal, pour qu'il ne soit plus le maillon d'une chaîne eugénique et faire comprendre à tous que l'échographie n'est pas une "assurance anti-malformation".
Un débat en la matière est donc souhaitable, débat pluridisciplinaire par essence même.
La qualité du service rendu à la population par ces techniques sera intimement liée à l'information délivrée par les médecins aux femmes, aux médias et aux juges, sur les possibilités et sur les limites du diagnostic anténatal mais surtout à un enseignement de haut niveau incluant les données consensuelles dont l'établissement est tout simplement urgent.
Publié avec l'autorisation du Pr I. NISAND
Mis en page et diffusé pour le site web ECHONET et la liste de diffusion ECHOLIST par le Dr JM BRIDERON le 15/10/00 (jmbr@wanadoo.fr)