Au cours des dernières décades, la chirurgie gynécologique et obstétricale a connu d’innombrables améliorations techniques. Dans les années 70 Joel-Cohen [1] présente une incision abdominale rectiligne transversale pour l’hystérectomie représentant une alternative à la laparotomie médiane et aux autres incisions transversales (Pfannenstiel, Kustner, Cherney, Mackenrodt-Maylard). La suture en un plan de l’hystérotomie transversale à récemment été réévaluée et a démontré sa fiabilité [2-4]. 
De plus en plus d’études sérieusement menées semble démontrer l’inutilité de la fermeture des péritoines viscéral et pariétal [5-11]. 

Le rapprochement sous-cutané fait l’objet de nombreuses controverses et n’a apparemment pas fait la preuve de sa nécessité [12-16]. 
Se basant sur ces différentes constatations, Michael Stark de l’hôpital Misgav Ladach de Jérusalem, a modifié et rationalisé ces nouvelles stratégies en mettant au point une procédure limitant les attritions tissulaires, éliminant les étapes opératoires superflues et simplifiant le plus possible l’intervention. 

Cette technique qu’il a appelé modestement méthode de Misgav Ladach [16], implique une ouverture utérine segmentaire transversale après incision pariétale selon la technique de Joel-Cohen modifiée. 

L’opérateur se place à la droite de la patiente. 

L’ouverture pariétale selon Joel-Cohen modifiée consiste en une incision rectiligne transversale superficielle de la peau à environ 3 cm au dessous de la ligne interiliaque unissant les 2 épines iliaques antéro-supérieures. L’incision est approfondie au centre avec le scalpel jusqu’au contact de l’aponévrose des muscles grand droit de l’abdomen que l’on ouvre transversalement sur 2 cm. 

A ce moment et au moyen des index, l’aponévrose est étirée cranialement et caudalement afin de réaliser l’exposition pour la prochaine étape et de mettre en évidence la ligne blanche. L’opérateur et l’assistant vont introduire de part et d’autre l’index et le médius d’une main sous le muscle grand droit, puis étirer transversalement de façon bilatérale les muscles, l’aponévrose et le tissu sous-cutané jusqu’à obtenir le jour nécessaire à l’extraction. Si plus de force est requise, l’index et le médius de l’autre main est placé sur les 2 doigts de la première main et non pas à côté.

Le péritoine pariétal est fragilisé transversalement par étirement digital en utilisant les 2 index jusqu’à obtention d’un orifice permettant l’introduction des index, qui par étirement cranio-caudal vont permettre l’ouverture transversale du feuillet péritonéal.

Un écarteur de paroi est mis en place afin d’optimiser l’accès au segment inférieur de l’utérus. Aucun champ abdominal n’est mis en place. 

On effectue au scalpel, à 2 cm au dessus du repli vésico-utérin, une courte incision transversale du segment inférieur jusqu’à voir bomber les membranes amniochoriales. Puis au moyen des ses deux index, l’opérateur va étirer latéralement les fibres musculaires lisses pour obtenir l’hystérotomie transversale par divulsion.

Après la délivrance l’utérus est extériorisé hors de la cavité abdominale

L’hystérotomie est suturée en 1 plan en chargeant la totalité de l’épaisseur du myomètre par un surjet non passé au fil résorbable de polyglecapron n°1. Si l’ hémostase n’est pas parfaite, des point simples sont rajoutés.

Après élimination manuelle d’éventuels caillots sanguins, l’utérus est réintégré dans l’abdomen. 

Les péritoines viscéral et pariétal ne sont pas suturés et les muscles de l’abdomen ne sont pas rapprochés à l’aide de fils.

L’aponévrose est fermée à l’aide d’un surjet non passé au fil résorbable de polyglactin n°1. Cette fermeture aponévrotique est aidée par la pose de 4 pinces de Kocher ; une à chaque angle et les deux autres au centre, sur les bords de l’incision. Alors que l’assistant soulève les 2 pinces de Kocher centrales pour extérioriser l’aponévrose, l’opérateur débute le surjet à l’angle de son côté, de l’intérieur vers l’extérieur pour que le nœud se retrouve sous l’aponévrose. Progressant vers l’angle du côté assistant, l’opérateur tend le surjet de sa main gauche. Lorsqu’il atteint cet angle, l’assistant soulève la dernière pince de Kocher pendant que le nœud bloquant le sujet, est fait sous l’aponévrose. 

Le tissu graisseux sous-cutané n’est pas suturé. 

La peau est en général affrontée au fil de polyester n°00 monté d’une grande aiguille, par 3 points de Blair-Donnati très espacé. Les intervalles sont rapprochés par 4 pinces d’Allis posés pour 5 minutes.

Tableau : Césarienne selon la technique de Misgav Ladach

• Ouverture pariétale selon la méthode de Joel-Cohen modifié
• Ouverture transversale du péritoine pariétal
• Pas de champs abdominaux
• Hystérotomie segmentaire transversale
• Suture de l’hystérotomie en un plan par un surjet non passé
• Non fermeture des péritoines viscéral et pariétal
• Suture aponévrotique par un surjet non passé
• Rapprochement cutané par quelques points de Blair-Donnati très espacés