Comment optimaliser les chances de succès 
des inséminations artificielles avec sperme de conjoint : 
résultats et limites

 

Joëlle BELAISCH-ALLART, Jean Marc MAYENGA, Michelle PLACHOT

Service de Gynécologie Obstétrique, CHI Jean Rostand, 141 Grande Rue, 92311 Sèvres Cedex

L’insémination intra-utérine (IIU) a été proposée depuis plusieurs décennies dans la prise en charge des infertilités à trompes saines : masculines, cervicales et inexpliquées avec des résultats décevants qui ont jeté le discrédit sur la méthode. C’est paradoxalement depuis le développement des techniques d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) que les IIU connaissent un regain d’intérêt, grâce à l’usage de la stimulation de l’ovulation et de la préparation du sperme inspirées de la fécondation in vitro. L’association stimulation de l’ovulation-IIU représente désormais la première AMP à proposer en cas d’infertilité à trompes saines.

 

I - Les bases physiologiques des IIU

La fécondation in vitro a permis de définir les bases physiologiques des IIU. On sait que l’ovocyte humain maintient sa fécondabilité in vitro pendant au moins 16 heures après son recueil au stade de métaphase II (1). Il y a donc possibilité de fécondation si des spermatozoïdes fécondants sont présents dans la trompe entre 0 et 16 heures après la rupture folliculaire, soit entre 37 et 53 heures après le stimulus ovulatoire puisque l’on sait que la rupture folliculaire survient entre 37 et 39 heures après le début de la décharge de LH ou l’injection d’hCG (2). Il faut pratiquer les IIU au moment le plus opportun par rapport à l’émission de l’ovocyte. La détermination de l’horaire exact de l’ovulation est donc fondamentale, ce qui ne peut être réalisé que par un monitorage soigneux de l’ovulation avec dosages hormonaux rapides d’oestradiol et de LH, échographies et administration d’hCG. La courbe thermique n’est pas une méthode fiable pour déterminer le moment de l’ovulation. Le Nadir, classiquement reconnu comme correspondant au jour de la décharge de LH n’est qu’un moyen approximatif de déterminer le jour de l’ovulation non seulement parce qu’il n’est pas toujours très aisé à identifier sur les courbes de température, mais surtout parce qu’il n’y a pas de correspondance stricte entre ce dernier point bas et le jour de la décharge de LH comme l’ont mis en évidence plusieurs études (3, 4). De même, le score cervical, la taille du ou des follicules à l’échographie ou le dosage isolé de l’oestradiol ne sont pas en liaison étroite avec le moment de la rupture folliculaire. Seule la décharge pré-ovulatoire de LH est un bon marqueur chronologique de l’ovulation mais sauf à réaliser plusieurs prélèvements sanguins quotidiens il n’est pas possible de prédire le moment de l’ovulation avec une acuité de quelques heures. En pratique, il est donc plus simple de provoquer l’ovulation par l’injection d’hCG. A partir de ces bases physiologiques, il est possible de définir une nouvelle approche type AMP des IIU. Cette approche consiste à stimuler l’ovulation par clomifène FSH ou FSH seules, à surveiller le recrutement folliculaire par dosages plasmatiques répétés d’oestradiol et de LH et par échographie, à déclencher l’ovulation par injection d’hCG lorsque 2 à 3 follicules matures ont été obtenus, à préparer le sperme comme pour une FIV, et à réaliser l’IIU 36 à 37 heures après l’hCG.

 

II – Les données théoriques

1. Stimulation de l’ovulation

Quelle que soit l’indication, on peut d’emblée rappeler qu’aucune stimulation ne devrait être initiée sans avoir vérifié l’état des trompes et apprécié le sperme du conjoint.

a) Où et comment réaliser les stimulations de l’ovulation ?

Les centres d’AMP représentent certes un endroit idéal pour pratiquer les stimulations de l’ovulation hors FIV et les IIU, car tout est organisé pour réaliser au même endroit, le matin, dosages plasmatiques et échographies et permettre à la patiente d’aller ensuite travailler et d’obtenir par téléphone l’après midi les consignes sur la poursuite du traitement. La pratique de stimulation de l’ovulation est cependant tout à fait réalisable en cabinet à la condition sine qua non que soit mis au point un système pour récupérer 7 jours sur 7 les résultats des patientes et que soit possible 7 jours sur 7 une communication avec la patiente. Le monitorage de l’ovulation doit systématiquement associer dosage plasmatique et échographie. Le dosage de LH vise à dépister un éventuel pic prématuré de LH qui ferait avancer l’insémination intra-utérine. Le dosage d’oestradiol seul ne suffit pas, un dosage à 400 pg/ml pouvant aussi bien correspondre à un follicule unique pré-ovulatoire qu’à 4 ou 5 petits follicules. L’échographie seule est tout aussi insuffisante pour prédire l’ovulation, il n’existe pas de taille standard du follicule pré-ovulatoire (variable de 18 à 25 mm), et il est désormais démontré que le même follicule mesuré par deux échographistes différents ou par le même échographiste sur deux appareils différents n’a pas la même mesure. De plus il existe des pièges échographiques. Les annexes contiennent souvent des images liquidiennes qui ne sont pas des follicules évolutifs : il peut s’agir de pseudokystes péritonéaux, de dérivés embryonnaires kystiques.

 

b) Mono, pauci ou plurifolliculaire ?

Il est clair qu’il faut à tout prix éviter le recrutement plurifolliculaire hors FIV, source de grossesses multiples mais l’intérêt des stimulations monofolliculaires sur des femmes à ovulation normale est discuté. Si la patiente ovule normalement (ce qui est le cas de la majorité de nos patientes) elle a donc spontanément un follicule par cycle, or, les inducteurs sont administrés pour recruter 2 ou 3 follicules ! Par ailleurs Plosker et al (5) ont démontré que le recrutement de 2 follicules au moins est le seuil pour augmenter le taux de succès en stimulation de l’ovulation-IIU (1 follicule, taux de grossesse : 2 % contre 15 % avec 2 ou plus, p < 0,006).

Bronte et al (6) sur plus de 9000 cycles d’IIU viennent de démontrer que si le premier facteur de succès est l’âge de la femme, le second est le nombre de follicules le jour de l’hCG : avec 1 follicule ils observent 7,6 % de grossesse, avec 2 follicules : 10,1 %, avec 3 follicules : 8,6 % et avec 4 : 14 % (p < 0,001), le taux de grossesses multiples n’est pas significativement différent entre 2 follicules (16 %), 3 follicules (17,1 %) et 6 follicules (27 %).

La stimulation efficace et non dangereuse hors FIV se doit d’être paucifolliculaire.

c) Quels inducteurs utiliser ?

Dickey et al (7) et Mangianiello et al (8) ont démontré que le citrate de clomifène seul donne les plus mauvais résultats et que les hMG ou les FSH seules ou associées au clomifène donnent des résultats significativement supérieurs au clomifène seul, la méta analyse de Hugues sur 5214 cycles est venue confirmer la suprématie de la FSH sur le citrate de clomifène (tableau 1) (9). L’association citrate de clomifène hMG ou FSH fournit pour la majorité des auteurs les mêmes résultats que les hMG ou les FSH seules mais économise quelques ampoules de gonadotrophines (7).

d) Déclenchement

L’hCG doit être administré si le nombre de follicules est inférieur à 3 ou 4 et le taux d’oestradiol plasmatique inférieur à 1200 à 1500 pg/ml, sauf exception. Seule l’association des dosages rapides d’oestradiol plasmatique et l’échographie permet de surveiller correctement une stimulation de l’ovulation par la FSH seule ou associée au citrate de clomifène. Un monitorage précoce permet non seulement d’adapter les doses d’inducteur utilisées, mais aussi d’arrêter la stimulation en cas de recrutement folliculaire excessif, et de ne pas administrer d’hCG.

Les critères cités ci-dessus peuvent être modifiés dans certains cas : trompe unique perméable, échecs répétés de stimulations ou syndromes des ovaires micropolykystiques (PCO). S’il ne reste qu’une trompe fonctionnelle à une patiente possédant deux ovaires, on peut négliger les follicules recrutés sur l’ovaire sans trompe, les fécondations croisés étant assez rares. Il peut alors être parfaitement légitime de déclencher l’ovulation sur 6 ou 7 follicules matures, lorsque seuls 2 à 3 sont situés du côté de la trompe perméable. Dans le même ordre d’idée, après un certain nombre d’échecs de stimulations de l’ovulation " raisonnables ", il est admis d’hyperstimuler la patiente pour augmenter ses chances de grossesse, en l’informant du risque de grossesse multiple lors de la dernière insémination intra-utérine, avant le recours à la FIV.

L’abstention de toute injection d’hCG lorsque les ovaires ont été trop stimulés est une méthode préventive efficace de l’hyperstimulation et de grossesses multiples, à la condition de recommander à la patiente de s’abstenir de rapports sexuels pour éviter une grossesse multiple due à la rupture de plusieurs follicules après la décharge spontanée de LH. L’administration répétée d’hCG en phase lutéale est également à proscrire. Cette pratique trouvait sa justification soit dans l’absence d’ovulation visible à l’échographie pratiquée après une injection d’hCG, soit dans un hypothétique soutien de la phase lutéale. En réalité, il est impossible d’affirmer échographiquement que l’ovulation n’a pas eu lieu. S’il est parfois légitime de conclure à un aspect compatible avec une ovulation récente devant la disparition d’un follicule unique pré ovulatoire, il n’existe en revanche aucun signe spécifique constant de l’ovulation. De plus, il est démontré que l’administration répétée d’hCG en phase lutéale, si elle augmente le risque d’hyperstimulation n’augmente pas le taux de grossesse après stimulation par clomifène-hMG. En revanche, cette administration répétée peut induire la rupture successive de plusieurs follicules et le développement d’une grossesse multiple. Cette pratique est donc à éviter, si l’on veut soutenir la phase lutéale, l’administration de progestérone est nettement préférable.

e) Risque de l’association stimulation de l’ovulation-IIU

Une stimulation de l’ovulation adaptée à chaque patiente, sans analogue du GnRH, un monitorage soigneux de l’ovulation, l’absence de déclenchement si le recrutement folliculaire est excessif, permettent de réduire les risques d’hyperstimulation de l’ovulation et de grossesses multiples. Le taux d’hyperstimulation sévère est nulle si ces conditions sont respectées. Ces précautions permettent le plus souvent d’éviter les grossesses triples mais le taux de grossesse gémellaire est de l’ordre de 20 %.

f) Nombre de cycles d’IIU

Plosker et al (5) ont démontré que la grande majorité des grossesses surviennent dans les 3 premiers cycles d’IIU. Il est actuellement admis de limiter à 4 à 6 IIU et de passer à la FIV en cas d’échec. La pratique d’une seule IIU par cycle, mais au bon moment, est désormais recommandée.

g) Peut-on pratiquer des inséminations sans stimulation de l’ovulation ?

Les taux de succès des IIU en cycles spontanés sont reconnus comme très faibles, [Chafkin 3,4 % par cycle (10), Plosker 4 % (5), Hughes 6 % (9)]. Pour effectuer l’IIU au bon moment après la décharge de LH il faut de toute façon pratiquer un dosage quotidien d’oestradiol et de LH du 9ème au jour de la décharge de LH car on ne peut pas se baser sur la courbe de température et le rapport coût/résultat est très en faveur de l’association systématique stimulation de l’ovulation insémination, même chez les patientes normo ovulantes.

2. La préparation du sperme

Le sperme est recueilli après 3 jours d’abstinence. En cas d’indication masculine modérée un deuxième recueil à 1 h d’intervalle est parfois nécessaire pour cumuler les 2 éjaculats. Le but de la préparation du sperme est de séparer les spermatozoïdes du liquide séminal et de sélectionner la population de spermatozoïdes mobiles de l’éjaculat. Les techniques utilisées sont les même que pour la FIV : migration ascendante ou gradient de densité. En cas de sperme normal, l’une ou l’autre de ces techniques peuvent être utilisées ; en cas de sperme déficient la technique de centrifugation sur gradient de densité est préférée. Si l’IIU n’a pas lieu en centre d’AMP, des kits de transports du laboratoire au cabinet du gynécologue sont proposés.

3. La technique de l’insémination

L’IIU est prévue 36 à 37 h après le déclenchement de l’ovulation. Le sperme est aspiré dans un cathéter (dans les centres d’AMP il s’agit le plus souvent du cathéter de transfert d’embryons de Frydman commercialisé par le Laboratoire CCD). Le cathéter est doucement introduit dans la cavité utérine, la pose d’une pince de Pozzi pour redresser le col est parfois nécessaire et 0,2 à 0,4 ml de sperme sont très lentement injectés grâce à une seringue à insuline. La patiente reste en position allongée 10 à 30 minutes selon les équipes.

Des techniques de perfusion du sperme in utero ont également été proposées.

4. Les indications

a) Place de l’IIU en cas d’hypofertilité masculine

Classiquement, les résultats des IIU en cas d’infertilité masculine sont médiocres comme le démontre l’analyse réalisée par Dorangeon et Quéreux qui avaient rapporté un taux de grossesse moyen dans la littérature de 8,3 % par cycle (11). Dans les publications les plus anciennes, IIU et simple dépose cervicale de sperme sont parfois confondues. Les publications plus récentes ne sont cependant pas exemptes de critiques car la stimulation de l’ovulation est inconstante, l’intervalle entre le stimulus déclenchant l’ovulation et l’insémination est inconnu ou très variable et, enfin, les indications de l’IIU sont souvent imprécises, les résultats des stérilités inexpliquées cervicales ou masculines étant trop souvent rapportés ensemble.

Parmi les études récemment publiées (avec stimulation et déclenchement de l’ovulation et intervalle correct hCG-IIU), rares sont celles qui en cas d’hypofertilité masculine relative ne concluent pas à la supériorité de l’IIU sur les rapports programmés. Buvat et al n’ avaient pas observé de supériorité des IIU mais la moitié de leur population présente une oligoasthénotératospermie sévère qui aurait dû les faire inclure d’emblée dans un programme de FIV voire de fécondation assistée (12). A l’inverse, la majorité des études récentes concluent à la supériorité de l’IIU sur les rapports programmés (13, 14, 15).

La méta analyse de Cohlen qui porte sur 18 études conclut que l’insémination augmente la probabilité de conception dans les cycles naturels et dans les cycles stimulés par rapport aux rapports sexuels programmés, et que la stimulation de l’ovulation augmente encore l’efficacité de l’insémination intra-utérine (15).

Pour que les IIU soient efficaces en matière d’infertilité masculine, il faut respecter leurs limites. Nous avons antérieurement démontré à Sèvres qu’en dessous de 1.106 de spermatozoïdes mobiles par préparation, le taux de grossesse est très faible (16). De ces données, nous avions déduit qu’en cas d’hypofertilité masculine, un test de migration-survie du sperme doit précéder toute tentative d’IIU. Si après préparation du sperme la concentration obtenue est inférieure à 1.106 il est préférable de passer directement à la FIV voire à l’ICSI. De même, une tératospermie confirmée supérieure à 80 % contre-indique la pratique d’IIU. Après échec de 4 IIU il est préférable de recourir à la FIV afin de s’assurer du pouvoir fécondant du sperme.

 

b) Infertilités inexpliquées

La majorité des études (13, 17, 18, 19) montrent qu’en cas d’infertilité inexpliquée l’association stimulation de l’ovulation + IIU est plus efficace que la stimulation de l’ovulation suivie de rapports sexuels. Seules les études de Kalstrom et al (20), de Zikopoulos et al (21) et de Melis et al (22) concluent différemment. L’étude de Zikopoulos et al (21) n’observe pas de supériorité de l’association à l’IIU mais les auteurs utilisent systématiquement des analogues du GnRH, en protocole long, ils demandent aux couples d’avoir des rapports sexuels 36 à 40 heures après l’injection d’hCG et rapportent des taux de grossesses multiples de 20 % en rapports programmés et 50 % après IIU ! L’étude de Kalstrom et al (20) conclut à l’absence de différence mais ses effectifs sont très réduits et les taux de grossesses observés (3/15 soit 20 % après IIU et 3/24 soit 12,5 % après rapports) sont en faveur de l’IIU même si la différence n’atteint pas la significativité. Plus intéressante est l’étude de Melis et al (22) qui porte sur les infertilités inexpliquées et masculines légères et n’observe pas d’amélioration dans le groupe IIU, tout au plus peut-on noter des taux de grossesses étonnamment bas dans les groupes stérilité masculine : rapports 10,9 %, IIU 10,6 %.

Deux méta analyses récentes confirment cependant la supériorité de l’association stimulation de l’ovulation - IIU en cas d’infertilité inexpliquée. Hughes en 1997, sur 22 études et 5214 cycles, relève un effet significativement positif de l’IIU plus net encore si elle est pratiquée après stimulation par gonadotrophines (tableau 1) (9). Guzick et al (23) analysant 45 études aboutissent aux mêmes conclusions en faveur de l’IIU associée. Les taux de succès rapportés sont 1,3 % en l’absence de traitement, 3,8 % en cas d’IIU seule, 5,6 % après citrate de clomifène, 8,3 % en cas d’association citrate de clomifène IIU et 17 % en cas d’association hMG et IIU contre 20 % en cas de FIV. De plus ils estiment le coût d’une grossesse à 10.000 dollars si elle est obtenue par clomifène IIU, 17.000 dollars par hMG IIU et 50 000 dollars par FIV !

c) Les autres indications

Elles ont été beaucoup moins étudiées :

stérilité cervicale avec glaire hostile malgré les traitements confirmé par plusieurs tests de Huhner négatifs

les endométrioses à trompes saines, les trompes perméables uniques, les dysovulations après échec de la stimulation de l’ovulation seule sont des indications fréquentes mais mal évaluées des inséminations intra-utérines.

III – Au plan clinique : résultats du centre d’AMP de Sèvres

Nous avons colligé les résultats des IIU effectuées à Sèvres de Janvier 1997 à Juillet 1999 en excluant les inséminations avec sperme de donneur et recherché les facteurs cliniques et biologiques de succès. Toutes les données théoriques décrites ci dessus ont été appliquées.

Toutes les patientes ont bénéficié d’une stimulation de l’ovulation par citrate de clomifène (100 mg/j du 2ème au 6ème jour du cycle) et FSH recombinante 75 ou 150 unités les 6ème, 8ème, 10ème jours (75 unités si la patiente a moins de 30 ans à la première stimulation, 150 unités si la patiente a plus de 30 ans ou s'il n'y a eu qu'un seul follicule à la première stimulation) et du monitorage de l’ovulation par dosage d’oestradiol et LH et échographie à partir du 10ème jour du cycle. Il faut au moins 1 follicule supérieur à 18 mm pour que l’hCG soit administré et le cycle est annulé s’il y a plus de 3 follicules matures sauf exceptions précédemment décrites.

Les résultats sont les suivants :

Sur les 880 IIU répertoriées, 143 grossesses cliniques ont été obtenues soit 16,25 % (une grossesse clinique est définie par un sac vu à l'échographie et/ou un taux d'hCG supérieur à 1000 UI/l). Ces 143 grossesses se répartissent de la façon suivante : 115 grossesses évolutives, soit 80,4 % des grossesses obtenues et 13,1 % des IIU (une grossesse évolutive se définit comme une grossesse ayant dépassé douze semaines d'aménorrhée ou terminée par une naissance), 19 FCS (13,3 %) et 10 GEU (7,0 %). Le total de 144 au lieu des 143 grossesses initiales est du à l'association d'une GEU et d'une grossesse intra utérine évolutive à l'origine de la naissance d'un enfant vivant et en bonne santé.

Les meilleurs taux de succès sont obtenus dans les stérilités d’origine cervicale (20,4 %) puis dans l’ordre décroissant : masculine légère (15,7 %), inexpliquée (14 %) et endométriose à trompes saines (14 %), le plus mauvais taux s’observe dans les causes mixtes (11,7 %).

Si l’on regarde les résultats en fonction de la stimulation de l’ovulation, les meilleurs résultats s’observent lorsqu’on consomme 1000 à 1500 unités de FSH (soit 13 à 20 ampoules de FSH à 75 unités) soit 21,3 % de grossesses (tableau 2). Les patientes qui ont reçu l’hCG après le 15ème jour du cycle ont le meilleur taux de grossesse (31 %) (tableau 3). Il s’agit en fait essentiellement de patientes porteuses d’ovaires polykystiques et chez qui, il faut savoir attendre la maturation folliculaire. C'est toutefois dans ce dernier groupe que s'observe le plus fort taux de FCS (36,4 %). A l'inverse, les patientes qui ont reçu l'hCG le 10ème jour ou avant ont le plus bas taux de grossesses (10,1 %)

Les meilleurs résultats en terme de grossesses évolutive s’observent lorsque le taux d’oestradiol le jour du déclenchement dépasse 1500 pg/ml puis en deuxième position dans le groupe 1000-1500 pg/ml. Paradoxalement le taux de grossesses multiples n’est pas significativement différent selon le taux d’oestradiol (tableau 4). Les meilleurs résultats s’observent quand on a 3 follicules ou plus (19,8 % avec 3-4 follicules, 18,8 % avec plus de 4 contre 13,8 avec 1 à 2 follicules (tableau 5). Le taux de grossesses gémellaires est plus élevé bien entendu avec 3 follicules ou plus (19 % avec 3-4 follicules et 20 % avec plus de 4 follicules). Paradoxalement des grossesses triples s’observent avec moins de 500 pg/ml (2,9 %) ou avec 2 follicules (4,3 %) ce qui prouve que ces grossesses triples ou plus sont impossibles à éviter totalement.

En tout, en 2 ans ½, 5 grossesses triples ou plus sont survenues sur 880 IIU (0,6 %) et sur 143 grossesses (3,5 %). Trois d’entre elles sont survenues pour un taux d’oestradiol inférieur à 1000 pg/ml et 3 aussi avec 2 follicules maximum vus à l’échographie. Trois grossesses triples sur 5 n’auraient donc pas pu être évitées. Elles ont toutes fait l’objet d’une réduction embryonnaire aboutissant à 4 singletons et une paire de jumeaux tous nés à terme.

Le taux global de grossesses triples 5 sur 143 (3,5 %) est donc inférieur au dernier chiffre connu de grossesses triples après FIV, avant réduction, qui est de 6,5 % (25).

Enfin les meilleurs résultats s’observent chez les femmes de moins de 35 ans (18,2 %) et vont en décroissant avec l’âge (13,6 % entre 35 et 39 ans et 11,5 % à 40 ans et au delà). De même les premières tentatives offrent le meilleur taux de succès (20 %) contre 13,6 % à la 2ème tentative, 15,8 % à la 3ème et 13,7 % à la 4ème tentative.

 

IV – Au le plan biologique

Au plan biologique, 2 tests sont essentiels avant la prise en charge d’un couple en IIU : le spermogramme et le test de migration-survie. En effet, les résultats antérieurs de notre laboratoire ont montré qu’un taux de grossesse de 20,3% est obtenu lorsque au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles sont inséminés, que ce taux chute à 6,3 % pour 500 000 à 1 million de spermatozoïdes, et devient nul en dessous de ce seuil (16). Nous avons donc, chez les patients répondant à ces critères et ayant eu une IIU dans notre centre entre Janvier 1997 et Juillet 1999, évalué les critères prédictifs du spermogramme de bilan : numération, mobilité et motilité. Pour ce qui concerne ces deux derniers paramètres nous avons utilisé les critères de l’OMS, à savoir un taux de spermatozoïdes mobiles (< ou ³ 40 %) et une motilité cotée de la manière suivante :

  1. spermatozoïdes mobiles sur place,
  2. faible déplacement sans trajectoire définie,
  3. mobilité progressive faible,
  4. mobilité progressive rapide,
  5. spermatozoïdes fléchants capacités.

La morphologie n’a pas été analysée puisque une tératospermie confirmée supérieure à 80% contre-indique l’IIU. En dessous de ce seuil, aucune différence dans les taux de grossesses n’a été rapportée (25).

Ainsi, 12.5 % et 17.0 % de grossesses ont été obtenues lorsque le spermogramme de bilan montrait moins de 10 millions ou plus de 20 millions de spermatozoïdes par ml, respectivement (tableau 6). Bien que ce ne soit pas statistiquement significatif, il existe - comme on pouvait s’y attendre - une tendance pour une augmentation du taux de grossesses en fonction de la numération des spermatozoïdes, lequel est corrélé au nombre de spermatozoïdes inséminés. Le pourcentage de spermatozoïdes mobiles (< ou ³ 40 %) n’est pas corrélé au taux de grossesses (tableau 7), non plus que la motilité (tableau 8).

C’est donc le test de migration-survie qui va permettre d’évaluer le nombre de spermatozoïdes mobiles disponibles pour l’insémination, la qualité du mouvement ainsi que la survie des spermatozoïdes (in vitro) pendant le temps nécessaire pour atteindre (in vivo) le site de fécondation . En effet, après lavage et centrifugation du sperme sur un gradient de densité (Percoll ou plus récemment Puresperm) ou après migration ascendante, les spermatozoïdes mobiles ayant une bonne motilité sont sélectionnés (26,27). Le test montre si les pré-requis pour une insémination sont atteints. Nos résultats, sur une grande série de 880 inséminations, confirment nos résultats précédents (tableau 9). Seule 1 grossesse a été obtenue sur 35 IIU réalisées lorsque moins d’un million de spermatozoïdes étaient inséminés (2.9 %, p< 0.05). Sur ces 35 IIU, 25 ont été réalisées avec du sperme frais (c’est dans ce groupe que la grossesse a été obtenue) et 10 ont été réalisées avec du sperme congelé, sans grossesse. A partir d’un million de spermatozoïdes inséminés, 15 à 18 % de grossesses sont obtenues, sans différence statistique entre 1 et 10 millions. Au-delà de 10 millions, nos résultats montrent un léger infléchissement (cependant non significatif) qui pourrait être corrélé à une production excessive de radicaux libres par les spermatozoïdes. Ces résultats confirment ceux de la littérature (28). Si le sperme après préparation et incubation pendant 20 à 24 heures dans un milieu de culture (IVF medium, Medicult) contient moins de 500.000 spermatozoïdes mobiles mais a conservé une bonne motilité (3), la fécondation in vitro est proposée, et dans les cas extrêmes (< 100.000 spermatozoïdes et une motilité très faible £ 2), l’ICSI est indiquée. Le guide des bonnes pratiques rédigé par la CNMBR a donné une place essentielle au test de migration-survie en le rendant obligatoire avant toute IIU. S’il est peut-être inutile dans les indications féminines pures, il est essentiel dans les stérilités masculines et inexpliquées. De nombreuses IIU ont été réalisées en France au cours de ces dernières années avec un trop faible nombre de spermatozoïdes inséminés, ayant contribué au faible taux global de grossesse dans notre pays, inférieur à 10 %. L’IIU ne doit plus être considérée comme le parent pauvre de l’AMP. Bien conduite, dans des indications bien choisies, l’IIU apporte des taux de grossesses par couple de 40% en un maximum de 4 cycles, ce qui en fait, à faible coût, un traitement efficace de la stérilité.

Le cas particulier des IAD

Contrairement à la quasi totalité des IAC, les IAD sont réalisées avec un sperme connu pour être fécondant puisque les donneurs de sperme doivent avoir procréé. Aussi, les critères précédemment décrits pour les IAC ne s’appliquent plus.

Nous avons réalisé, entre Janvier 1997 et Juillet 1999, 16 IAD ayant conduit à 4 grossesses cliniques (25 %). Le nombre de spermatozoïdes inséminés a varié de 250.000 à 2,7 millions. Vingt trois pour cent de grossesses ont été obtenues avec £ 1 M de spermatozoïdes inséminés, ce qui est très supérieur au taux de grossesse obtenu avec les IAC pour un même nombre de spermatozoïdes inséminés, 2,9 % (tableau 10).

 

L’association stimulation de l’ovulation - insémination intra-utérine représente à l’heure actuelle une première thérapeutique efficace à proposer en cas d’infertilité à trompes saines (après un test de survie) sous réserve d’une technicité correcte.

 

 

Tableau 1 :

Infertilité persistante

Méta analyse de Hugues (16)

(22 études, 5214 cycles)

Taux de grossesse

Stimulation

IIU

RP

Aucune

80/1306

(6 %)

27/1354

(2 %)

Clomifène

42/644

(7 %)

5/54

(9 %)

FSH

171/1156

(15 %)

47/700

(7 %)

Total

292/3106

(9,8 %)

79/2108

(3,7 %)

 

 

 

Tableau 2 :

Taux de grossesses en fonction du nombre d’unités de FSH consommées

(Centre d’AMP de Sèvres du 01.01.1997 au 31.07.99)

FSH (unités)

IIU

Grossesses cliniques

 

N

N

%

< 500

557

88

15,8

501-1000

238

39

16,4

1001-1500

47

10

21,3

> 1500

38

6

15,8

 

 

Tableau 3 :

Taux de grossesses en fonction du jour où l’hCG est administré

(Centre d’AMP de Sèvres du 01.01.1997 au 31.07.99)

Jours

IIU

Grossesses cliniques

Grossesses évolutives

   

N

%

N

%

< 10

128

13

10,1

9

7,0

10-11-12

599

98

16,4

83

13,9

13-14-15

118

21

17,8

16

13,6

> 15

35

11

31,4

7

20,0

 

Tableau 4 :

Taux de grossesses selon le taux d’oestradiol le jour de l’hCG

(Centre d’AMP de Sèvres du 01.01.1997 au 31.07.99)

   

GROSSESSES

E2 pg/ml

IIU

Cliniques

Evolutives*

Gémellaires*

Triples*

 

N

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

< 500

239

34 (14,2)

25 (10,5)

2 (5,9)

1 (2,9)

501-1000

352

57 (16,2)

45 (12,8)

10 (17,5)

2 (3,5)

1001-1500

212

35 (16,5)

31 (14,6)

3 (8,6)

0

> 1500

77

17 (22,1)

14 (18,2)

3 (17,6)

2 (11,8)

Total

880

143 (16,3)

115 (13,1)

18 (12,6)

5 (3,5)

* à la 1ère échographie à 6 SA, % exprimé par rapport aux grossesses cliniques

 

 

Tableau 5 :

Taux de grossesses en fonction du nombre de follicules > 15 mm

à l’échographie le jour de l’hCG

(Centre d’AMP de Sèvres du 01.01.1997 au 31.07.99)

   

GROSSESSES

Follicules>15mm

IIU

Cliniques

Evolutives*

Gémellaires*

Triples*

 

N

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

< 2

507

70 (13,8)

55 (10,8)

4 (5,7)

3 (4,3)

3 - 4

293

58 (19,8)

49 (16,7)

11 (19,0)

1 (1,7)

> 4

80

15 (18,8)

11 (13,8)

3 (20,0)

1 (6,7)

Total

880

143 (16,25)

115 (13,1)

18 (12,6)

5 (3,4)

* à la 1ère échographie à 6 SA, % exprimé par rapport aux grossesses cliniques

 

 

Tableau 6 :

Taux de grossesses en fonction de la numération des spermatozoïdes lors du spermogramme de bilan.

Nb de spermatozoïdes

Nb IIU

Nb grossesses

%

<10 M/ml

32

4

12.5 %

10 M à 20 M/ml

75

11

14.7 %

>20 M/ml

741

126

17.0 %

NS

Tableau 7 :

Taux de grossesses en fonction du pourcentage de spermatozoïdes mobiles lors du spermogramme de bilan

% de spermatozoïdes mobiles

Nb IIU

Nb grossesses

%

< 40 %

130

23

17.7 %

£ 40 %

726

119

16.4 %

NS

 

 

Tableau 8 :

Taux de grossesses en fonction de la motilité observée lors du spermogramme de bilan

Motilité

Nb IIU

Nb grossesses

%

2

54

8

14.8 %

2,3

527

90

17.1 %

³ 3

274

42

15.3 %

NS

 

 

Tableau 9 :

Taux de grossesses en fonction du nombre de spermatozoïdes inséminés

Nb de spermatozoïdes inséminés

Nb IIU

Nb grossesses

%

£ 1 M

35

1

2.9 % a

> 1 à 5 M

260

39

15.0 % b

> 5 à 10 M

348

63

18.1 % c

> 10 M

237

40

16.9 % d

Test X² : a - bcd : p<0.05

b – c : NS

c - d : NS

 

 

Tableau 10 :

Taux de grossesses en fonction du nombre de spermatozoïdes inséminés

dans le cadre des IAD

Nb de spermatozoïdes inséminés

Nb IAD

Nb grossesses

%

< 500.000

4

2

23 %

500.000 à 1 M

9

1

 

> 1 M

3

1

 

 

 

 

V - Bibliographie

 

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